This site uses cookies.
Some of these cookies are essential to the operation of the site,
while others help to improve your experience by providing insights into how the site is being used.
For more information, please see the ProZ.com privacy policy.
This person has a SecurePRO™ card. Because this person is not a ProZ.com Plus subscriber, to view his or her SecurePRO™ card you must be a ProZ.com Business member or Plus subscriber.
Affiliations
This person is not affiliated with any business or Blue Board record at ProZ.com.
Services
Translation, Editing/proofreading
Expertise
Specializes in:
Medical: Pharmaceuticals
Medical: Health Care
Science (general)
Medical (general)
Livestock / Animal Husbandry
Anthropology
Mathematics & Statistics
Business/Commerce (general)
Law (general)
Also works in:
Certificates, Diplomas, Licenses, CVs
General / Conversation / Greetings / Letters
International Org/Dev/Coop
More
Less
Volunteer / Pro-bono work
Open to considering volunteer work for registered non-profit organizations
English to French: Clinical trial - Lung cancer General field: Medical Detailed field: Medical: Pharmaceuticals
Source text - English The Association of Transporter Genes Polymorphisms and Lung Cancer Chemotherapy Response
Abstract
Lung cancer is one of the most common cancers and is the leading cause of death worldwide. Platinum-based chemotherapy is the main treatment method in lung cancer patients. Our previous studies indicated that single nucleotide polymorphisms (SNPs) in some transporter genes played important role in platinum-based chemotherapy efficacy. The aim of this study was to investigate the association of SNPs in transporter genes and platinum-based chemotherapy efficacy. The main polymorphisms on transporters OCT2, LRP, AQP2, AQP9 and TMEM205 genes were genotyped in 338 lung cancer patients. The rs195854 in genotypic model, rs896412 in genotypic and recessive models for all subjects showed significant association with chemotherapy response. In stratification analysis, TMEM205 rs896412, OCT2 rs1869641 and rs195854, AQP9 rs1516400 and AQP2rs7314734 showed significant relation to chemotherapy response. In conclusion, the genetic polymorphisms in OCT2, AQP2, AQP9 and TMEM205 may contribute to chemotherapy response in lung cancer patients.
Introduction
Lung cancer is one of the most common cancers and is the leading cause of death worldwide [1]. The percentage of five-years survival was about 15 which is much lower than other cancers [2]. Lung cancer consists of two types: non-small cell lung cancer (NSCLC) and small cell lung cancer (SCLC). Surgery is the mainstay of treatment for early NSCLC patients, while the later stage NSCLC and SCLC patients were mainly treated by platinum-based chemotherapy [3], [4]. Cisplatin, carboplatin were the most commonly used first-line clinical therapeutic drugs, but the tumors were always resistant to them and decreased their efficacy [4].
The chemotherapy resistance has several mechanisms, including reduced platinum compounds accumulation (decrease intake or increase efflux by transporters), detoxification, or increased level of DNA damage repair and so on [3], [5]. Several transporters contribute to platinum accumulation in the cancer cells. Aquaporins(AQPs)are members of a family of transmembrane proteins that have the function of transporting molecular water channels. The AQPs family contains at least 11 different types [6]. The expression of AQP2 and AQP9 were reduced in Pt resistant lines presenting that they are the potential new Pt drug transporters [7]. TMEM205 was a novel transmembrane protein, having four transmembrane domains, is predicted to be a secretion-related protein by its nucleotide sequences [5]. The resistance to cisplatin was increased by transfecting TMEM205 gene in cisplatin- resistant cells [8], [9]. Transmembrane protein 205 (TMEM205) may decrease the accumulation of platinum compound by increasing efflux [5]. The organic cation transporter 2 (OCT2), encoded bySLC22A2 gene, had a potential role of increasing platinum uptake and sensitivity [10]–[12]. Resistance-related protein (MVP/LRP) can up-regulate sensitivity by increasing cellular cisplatin accumulation and/or by decreasing cisplatin efflux from nuclei in ovarian cancer cells [13]. To sum up, increasing the expression of AQP2, AQP9, OCT2 and MVP/LRP or decreasing the expression ofTMEM205 might lead to platinum sensitivity.
Using the same drug and dose patients will have different response to chemotherapy because of comparable internal or external differences such as patient age, smoking status, their overall health and genetic variants [14]. Many studies found that SNPs in drug transporters play important role in metabolism and transport of therapeutic drugs, and affecting the response to therapy [15]. Daniele Campa et.al [16] investigated the relationship of ABCB1, ABCC2 and ABCG2 polymorphisms with platinum-based chemotherapy efficacy and demonstrated that a SNP of ABCC2 was significantly linked with chemotherapy response. Our previous studies showed that several copper transporter protein1 SNPs may be significantly associated with platinum-based chemotherapy efficacy and toxicity in lung cancer patients [17], [18]. Oliver Zolk et.al indicated that the c.808 G>T SNP in OCT2significantly altered uptake of endogenous compounds and drugs [19]. Therefore we hypothesized that some other transporter gene polymorphisms may also be related with platinum-based chemotherapy efficacy.
Materials and Methods
Study subjects
The study protocol has been approved by the Ethics Committee of Xiangya School of Medicine, Central South University with a registration number of CTXY-110008-2. The clinical research admission was approved by Chinese Clinical Trial Registry and the registration number is ChiCTR-RO-12002873 (http://www.chictr.org/usercenter/project/edit.aspx?proj=4039). Lung cancer patients were quantified and enrolled between September 2011 and March 2013 at Xiangya Hospital of Central South University and Hunan province tumor Hospital in Changsha Hunan. All the patients were provided written informed consent in compliance with the code of ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki) before this study was initiated. The basic clinical characteristics were collected including age, smoking status, histology, gender and TNM stage, Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS).
The inclusion criteria were listed as followed: (1) Patients who were diagnosed lung cancer by histology or cytology; (2) Patients who had never received any radical or biological therapy before and during chemotherapy; (3) All patients who were received at least two cycle of first line chemotherapy; (4) All patients who were received throughout follow up among six months. The exclusion criteria were listed as followed: (1) Patients who were in pregnancy or feeding period; (2) Patients who had been diagnosed with other malignancies; (3) Patients who had brain metastases; (4) Patients who had active infection.
The enrolled patients in this study received first-line platinum-based chemotherapy including cisplatin and carboplatin. Chemotherapy response was assessed after first two cycles of chemotherapy according to the RECIST guideline (version 1.1) for solid tumors [20]. The patients that showed complete response (CR) or partial response (PR) were regarded as platinum sensitivity, while progressive disease (PD) or stable disease (SD) were regarded as platinum resistance [20].
Tagging SNPs selection
We investigated all of the common genetic variants in TMEM205, AQP2, AQP9, LRP and OCT2. All SNPs of the 5 kb upstream of the first exon and 5 kb downstream of the last exon of the five genes were selected as the candidate SNPs. In total, 26 SNPs were selected in this work. All these 26 SNPs satisfied the following criteria: (1) The SNPs were chosen from the International HapMap Project Phase II database of Chinese population (http://www.hapmap.org/); (2) All SNPs were haplotype tagger SNPs; (3) Minor allele frequency (MAF) was larger than 5% in Beijing Han population China; (4) The pairwise linkage disequilibrium was squared correlation coefficient (r2)>0.8. This work was performed by using Haploview version 4.2 [21].
There were 3 tagger SNPs for TMEM205, mean r2 of 0.988, 4 tagger SNPs for LRP, mean r2 of 1.000, 7 tagger SNPs for AQP2, mean r2 of 0.997, 6 tagger SNPs for AQP9, mean r2 of 0.964, 6 tagger SNPs for OCT2, mean r2 of 1.000.
Translation - French L'association entre les polymorphismes des gènes de transporteurs et la réponse à la chimiothérapie du cancer du poumon
Résumé
Le cancer du poumon est l'un des cancers les plus répandus et est la principale cause de décès dans le monde. La chimiothérapie à base de platine est la principale méthode de traitement chez les patients atteints d'un cancer du poumon. Nos études précédentes ont indiqué que les polymorphismes à nucléotide unique (les SNP, ou single nucleotide polymorphisms) de certains gènes de transporteurs jouent un rôle important dans l'efficacité des chimiothérapies à base de platine. L'objectif de cette étude était d'examiner l'association entre les SNP des gènes de transporteurs et l'efficacité des chimiothérapies à base de platine. Les principaux polymorphismes sur les gènes des transporteurs OCT2, LRP, AQP2, AQP9 et TMEM205 ont été génotypés chez 338 patients atteints d'un cancer du poumon. Pour l'ensemble des sujets, le rs195854 du modèle génotypique et le rs896412 des modèles génotypiques et récessifs ont montré une association significative avec la réponse à la chimiothérapie. Dans l'analyse par stratification, TMEM205 rs896412, OCT2 rs1869641 et rs195854, AQP9 rs1516400 et AQP2 rs7314734 ont montré un lien significatif avec la réponse à la chimiothérapie. En conclusion, les polymorphismes génétiques présentés par OCT2, AQP2, AQP9 et TMEM205 peuvent contribuer à la réponse à la chimiothérapie chez les patients atteints d'un cancer du poumon.
Introduction
Le cancer du poumon est l'un des cancers les plus répandus et est la principale cause de décès dans le monde [1]. Le taux de survie à cinq ans est d'environ 15 %, ce qui est nettement inférieur à celui d'autres formes de cancer [2]. Il existe deux types de cancer du poumon : le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) et le cancer du poumon à petites cellules (CPPC). La chirurgie est le pilier thérapeutique pour les patients atteints d'un CPNPC au stade précoce, tandis que les patients souffrant d'un CPPC ou d'un CPNPC au stade avancé ont principalement été traités par une chimiothérapie à base de platine [3], [4]. Cliniquement, le cisplatine ou le carboplatine étaient les médicaments thérapeutiques de première intention utilisés les plus fréquemment, mais les tumeurs y étaient toujours résistantes, ce qui diminuait leur efficacité [4].
La résistance à la chimiothérapie obéit à plusieurs mécanismes, comme une accumulation réduite des composés du platine (due à une diminution de l'apport ou une augmentation de l'efflux par les transporteurs), la détoxification, l'augmentation du niveau de réparation des lésions de l'ADN, etc. [3], [5]. Plusieurs transporteurs contribuent à l'accumulation de platine dans les cellules cancéreuses. Les aquaporines (AQP) sont des membres d'une famille de protéines transmembranaires qui fonctionent comme des canaux transporteurs de molécules d'eau. Il existe au moins 11 différents types d'AQP [6]. L'expression des AQP2 et des AQP9 était réduite dans des lignées résistantes au Pt, révélant ainsi le potentiel de ces aquaporines en tant que transporteurs des médicaments à base de Pt [7]. TMEM205 est une nouvelle protéine transmembranaire qui possède quatre domaines transmembranaires. D'après ses séquences de nucléotides, cette protéine serait liée à la sécrétion [5]. La résistance à la cisplatine a été augmentée par transfection du gène TMEM205 dans des cellules résistantes au cisplatine [8], [9]. La protéine transmembranaire 205 (TMEM205) peut réduire l'accumulation de composés du platine en augmentant l'efflux [5]. Le transporteur de cations organiques 2 (OCT2), codé par le gène SLC22A2, joue potentiellement un rôle dans l'augmentation de la capture du platine et de la sensibilité au platine [10]-[12]. La protéine liée à la résistance (MVP/LRP) peut réguler la sensibilité à la hausse en augmentant l'accumulation de cisplatine cellulaire et/ou en diminuant l'efflux de cisplatine des noyaux dans des cellules cancéreuses ovariennes [13]. Pour résumer, l'augmentation de l'expression d'AQP2, AQP9, OCT2 et MVP/LRP ou la diminution de l'expression de TMEM205 pourraient conduire à une sensibilité au platine.
Pour un même médicament à la même dose, chaque patient aura une réponse différente à la chimiothérapie en raison de différences internes ou externes comparables telles que l'âge du patient, le statut tabagique, l'état de santé général et les variations génétiques [14]. De nombreuses études ont montré que les SNP des transporteurs de médicaments jouent un rôle important dans le métabolisme et le transport des médicaments thérapeutiques, et ont une influence sur la réponse au traitement [15]. Daniele Campa et al. [16] ont étudié la relation entre les polymorphismes d'ABCB1, ABCC2 et ABCG2 et l'efficacité des chimiothérapies à base de platine et ont montré qu'un SNP d'ABCC2 était lié de manière significative à la réponse à la chimiothérapie. Nos études précédentes ont montré que plusieurs SNP de protéines1 transporteuses de cuivre peuvent être associés de manière significative à l'efficacité et à la toxicité des chimiothérapies à base de platine chez les patients atteints de cancer du poumon [17], [18]. Oliver Zolk et al. ont indiqué que le SNP c.808 G>T d'OCT2 a modifié de façon significative la capture de composés endogènes et de médicaments [19]. Par conséquent, nous avons avancé l'hypothèse que certains autres polymorphismes des gènes des transporteurs peuvent aussi être liés à l'efficacité de la chimiothérapie à base de platine.
Matériel et méthodes
Sujets de l'étude
Le protocole de l'étude a été approuvé par le Comité d'éthique de l'École de médecine de Xiangya, Université Centrale du Sud ; le numéro d'enregistrement est le CTXY-110008-2. La présentation de la recherche clinique a été approuvée par le Registre chinois des essais cliniques et le numéro d'enregistrement est le ChiCTR-RO-12002873 (http://www.chictr.org/usercenter/project/edit.aspx?proj=4039). Les patients atteints d'un cancer du poumon ont été quantifiés et inscrits entre septembre 2011 et mars 2013 à l'hôpital Xiangya de l'Université Centrale du Sud et à l'Hôpital pour les tumeurs de la province du Hunan à Changsha. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé conformément au code de déontologie de l'Association médicale mondiale (Déclaration d'Helsinki) avant le début de cette étude. Les caractéristiques cliniques de base ont été recueillies, notamment l'âge, le statut tabagique, l'histologie, le sexe, le stade TNM et l'indice de performance ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status).
Les critères d'inclusion ont été définis comme suit : (1) Les patients dont le cancer du poumon avait été diagnostiqué suite à un examen histologique ou cytologique ; (2) Les patients qui n'avaient jamais reçu de traitement radical ou biologique ni avant ni pendant la chimiothérapie ; (3) Tous les patients qui avaient reçu au moins deux cycles de chimiothérapie de première intention ; (4) Tous les patients qui avaient été reçus tout au long du suivi pendant six mois. Les critères d'exclusion ont été définis comme suit : (1) Les patientes enceintes ou allaitantes ; (2) Les patients chez qui d'autres tumeurs malignes avaient été diagnostiquées ; (3) Les patients ayant des métastases cérébrales ; (4) Les patients présentant une infection active.
Les patients recrutés pour la présente étude ont reçu une chimiothérapie de première intention à base de platine, dont le cisplatine et le carboplatine. La réponse à la chimiothérapie a été évaluée après les deux premiers cycles de chimiothérapie selon les critères RECIST (version 1.1) pour les tumeurs solides [20]. Les patients présentant une réponse complète (RC) ou une réponse partielle (RP) ont été considérés comme montrant une sensibilité au platine, tandis qu'une maladie progressive (MP) ou une maladie stable (MS) ont été considérées comme révélant une résistance au platine [20].
Sélection des SNP marqueurs
Nous avons étudié toutes les variantes génétiques communes présentes chez AQP2, AQP9, TMEM205, LRP et OCT2. Tous les SNP présents à 5 kb à l'amont du premier exon et à 5 kb à l'aval du dernier exon de ces cinq gènes ont été sélectionnés en tant que SNP candidats. Au total, 26 SNP ont été sélectionnés dans le cadre de cette étude. Ces 26 SNP répondaient tous aux critères suivants : (1) Les SNP ont été choisis parmi la population chinoise figurant dans la base de données du projet international HapMap Phase II (http://www.hapmap.org/) ; (2) Tous les SNP étaient des SNP marqueurs haplotypiques ; (3) La fréquence des allèles mineurs (minor allele frequency ou MAF) était supérieure à 5 % dans la population Han de Beijing en Chine ; (4) Le déséquilibre de liaison par paires possédait un coefficient de corrélation au carré (r2)>0,8. Ce travail a été effectué à l'aide du logiciel Haploview version 4.2 [21].
Nous avons identifié 3 marqueurs SNP pour TMEM205, avec un r2 moyen de 0,988, 4 marqueurs SNP pour LRP, avec un r2 moyen de 1,000, 7 marqueurs SNP pour AQP2, avec un r2 moyen de 0,997, 6 marqueurs SNP pour AQP9, avec un r2 moyen de 0,964, et 6 marqueurs SNP pour OCT2, avec un r2 moyen de 1,000.
French to English: Physical examination of the knee General field: Medical Detailed field: Medical (general)
Source text - French PEDAGOGIE
Examen clinique du genou
(Pathologies ligamentaires et méniscales)
L’articulation du genou est dotée d’un système capsulo-ligamentaire complexe, qui assure sa stabilité et son fonctionnement. Les lésions ligamentaires et méniscales sont très fréquentes chez le sujet jeune. Elles peuvent êtres simples et isolées avec un diagnostic plus ou moins évident, comme elles peuvent être multiples et intriquées avec une symptomatologie plus complexe.
Le développement des examens paracliniques d’imagerie a permis des progrès considérables dans la précision des diagnostics médicaux, particulièrement en orthopédie. Cependant avant tout examen complémentaire, un examen clinique rigoureux et précis est essentiel pour guider le diagnostic et la prise en charge, et pallier aux défauts de l’imagerie.
Nous détaillerons dans cet article le déroulement et les particularités de l’examen clinique réalisé pour les pathologies ligamentaires et méniscales du genou.
1. Interrogatoire
L’examen débute par un entretien avec le patient. L’objectif est de cibler les pathologies les plus probables et le niveau de gêne fonctionnelle du patient afin d’orienter l’examen physique et la décision thérapeutique.
On évaluera :
- L’histoire de la maladie, avec les circonstances du traumatisme initial, le mécanisme lésionnel et la symptomatologie en aigue (douleur, craquement, déboîtement, épanchement, impotence fonctionnelle…) ;
- La prise en charge initiale, en particulier les gestes thérapeutiques (réduction, immobilisation, arthroscopie…) et la rééducation réalisée ;
- Les signes fonctionnels actuels, notamment les douleurs, l’épanchement, l’instabilité, les blocages, les amplitudes articulaires…
- Le terrain et le contexte de vie, dont les antécédents, les activités sportives et niveaux sportifs, le type de travail réalisé ;
- Le motif précis de consultation et les attentes du patient.
2. Examen général
Un examen général doit être réalisé de manière systématique. Il peut apporter des arguments étiologiques (morphotype, trouble de rotation) et évaluera le retentissement de la pathologie sur le patient (mobilités, épanchement articulaire, amyotrophie…)
L’examen général puis l’examen spécifique doivent toujours être comparatifs.
2.1. Examen debout
2.1.1. Morphotype
Le patient est debout de face, avec les rotules de face, jambes serrées. Les trois morphotypes possibles (fig. 1) sont :
- Normo axé : les malléoles internes et les condyles fémoraux se touchent ;
- Genu varum : les condyles fémoraux restent à distance ;
- Genu valgum : les malléoles internes restent à distance.
On peut mesurer ces espaces en travers de doigt ou en centimètres.
2.1.2. Amyotrophie
On apprécie la trophicité du quadriceps sur un sujet debout en position de garde à vous ou allongé. L’amyotrophie du quadriceps prédomine sur le vaste interne (fig. 2). Elle traduit une utilisation limitée du genou.
Elle peut être quantifiée par la mesure du périmètre de la cuisse, 10 centimètres au-dessus de la base de la rotule.
2.1.3. Examen de la marche
L’examen de la marche est indispensable.
Dans les pathologies ligamentaires il permettra essentiellement d’évaluer une insuffisance ligamentaire majeure, pouvant être à l’origine d’une instabilité symptomatique.
- Décoaptation à la marche
La décoaptation à la marche correspond à une bascule du genou lors de l’appui monopodal. Dans la pathologie dégénérative, elle est la conséquence d’une usure osseuse avec la formation progressive d’une cupule. Chez le sujet jeune, son apparition est plus précoce, elle traduit une insuffisance ligamentaire importante.
- Boiterie
Elle peut être de différentes étiologies (secondaire à la douleur, à l’instabilité, à des mobilités articulaires incomplètes…).
- Angle du pas
L’angle du pas doit être évalué de manière systématique et comparative. Il correspond à l’angle formé entre le sens de la marche et l’axe du pied. Il est ouvert en dehors et mesure entre 10 et 15°.
- Complication neurologique
Steppage par atteinte du nerf sciatique poplité externe.
2.2. Examen allongé
2.2.1. Morphotype
Le morphotype doit être réévalué en position couché. La déformation peut se réduire lorsque le patient n’est plus en appui. Dans ce cas, l’origine est probablement articulaire.
2.2.2. Recherche
d’un épanchement
L’épanchement est un signe général essentiel pour confirmer une souffrance réelle et organique du genou.
Il est recherché en décubitus dorsal, le genou en extension. L’examinateur dispose ses deux mains de part et d’autre de la rotule pour chasser le liquide synovial du cul de sac quadricipital vers la rotule, puis il exerce une pression sur la rotule avec l’index. La rotule, qui tout d’abord s’enfonce dans le liquide sous la pression de l’index, vient brusquement buter contre la trochlée, produisant le
« choc rotulien ». Lorsqu’on lâche la pression, la rotule remonte, comme le ferait un glaçon dans un verre d’eau (fig. 3).
Dans un contexte traumatique, l’épanchement est une hémarthrose. Elle peut survenir lors de lésion du pivot central, de désinsertion méniscale, de fracture ostéochondrale ou de luxation de rotule. L’hydarthrose, constituée de liquide jaune clair, est secondaire à une souffrance intra-articulaire subaiguë ou chronique (lésion méniscale ou chondrale par exemple) ou à une irritation synoviale, dans les pathologies inflammatoires ou dégénératives.
Une ponction articulaire peut être réalisée à visée étiologique, ou pour soulager le patient hyperalgique en post traumatique.
2.2.3. Recherche des Mobilités
Les mobilités sont indiquées par 3 chiffres, le 1er exprime le recurvatum, le 2ème l’extension complète, le 3ème la flexion. Leur évaluation est primordiale pour la décision thérapeutique.
Le flexum et le recurvatum sont recherchés de la même manière :
patient en décubitus dorsal, l’examinateur empaume ses deux talons et les surélève à 10 cm du plan de la table d’examen. Cette méthode est facile et très sensible si le patient est relâché. Elle doit être bilatérale et comparative.
==> Recurvatum
L’examen permettra de différencier une laxité générale avec recurvatum symétrique, d’une lésion ligamentaire (pivot central, lésion postéro externe) avec un recurvatum asymétrique (fig. 4).
Il peut également être évalué les jambes posées sur la table d’examen, avec l’examinateur qui décolle le talon tout en gardant le genou plaqué contre la table (fig. 4).
==> Flexum
La position avec les deux jambes surélevées du plan de la table est la plus appropriée (fig. 5). Si les pieds sont calés sur le ventre de l’examinateur, celui-ci peut chercher à réduire le flexum en appuyant sur les genoux. Comme la présence d’un épanchement, le flexum traduit une lésion organique articulaire. Sa présence est un signe essentiel.
Le blocage méniscal est le plus typique. Ce blocage traduit la présence d’un obstacle mécanique qui interdit au genou de s’étendre complètement, pendant une durée variable. Il peut s’agir d’un ménisque en anse de seau ou d’une volumineuse languette luxée en avant. Les autres étiologies possibles sont principalement les corps étrangers et les battants de cloche du moignon du ligament croisé antérieur.
Une deuxième méthode de recherche du flexum peut être faite en décubitus ventral sur un plan dur, les pieds sortant de la table d’examen. Un des deux talons est plus élevé. Cette distance est mesurable et reproductible.
==> Flexion
La flexion est évaluée en décubitus dorsal. Si elle est difficile le patient peut être installé au bord de la table d’examen, la flexion sera ainsi aidée par la pesanteur.
==> Extension active
L’extension active de la jambe permet de s’assurer du bon fonctionnement de l’appareil extenseur, constitué du tendon quadricipital, de la rotule, du tendon patellaire et de la tubérosité tibiale antérieure.
Le patient est installé en décubitus dorsal. Il effectue une flexion du genou puis une extension active de la jambe en gardant la hanche fléchie (fig. 6). On parle de déficit d’extension active lorsque le patient n’atteint pas l’extension complète, jambe surélevée ; alors que l’extension complète est possible de façon passive. Ce déficit est mesuré en degré, il correspond à la différence entre l’extension complète (180°) et la valeur de l’extension active obtenue.
2.2.4. Points douloureux
La recherche des points douloureux est essentielle pour déterminer quelles structures anatomiques sont atteintes.
Le patient est en décubitus dorsal, genou fléchi à 90°. Le médecin examinera les condyles internes et externes, les plateaux tibiaux interne et externe. Les interlignes seront palpés sur toute leur longueur à la recherche de points douloureux méniscaux. Puis le genou est installé en extension, pour examiner les versants interne et externe de la rotule ainsi que la totalité de l’appareil extenseur.
2.2.5. Laxités frontales et sagittales
Les différents systèmes ligamentaires du genou doivent être évalués précisément et de manière comparative pour dresser le bilan lésionnel ligamentaire et déterminer la prise en charge. Cet examen sera détaillé par la suite.
2.2.6. Examen de la rotule
L’examen de la rotule doit être systématique. Les syndromes recherchés chez le sujet jeune sont principalement l’instabilité rotulienne et le syndrome douloureux rotulien.
Nous ne détaillerons pas cet examen clinique, car il fera l’objet d’un article à part entière.
- Recherche des points douloureux rotuliens.
- Recherche d’un signe du rabot.
- Evaluation de l’alignement de l’appareil extenseur.
- Evaluation de la bascule rotulienne.
- Course rotulienne en position allongée et en bord de table.
- Test d’appréhension ou test de Smillie.
L’examen du genou doit être complété par un examen des hanches (douleur projetée), du rachis lombaire, et un examen neurologique.
3. Pathologies ligamentaires
3.1. Ligament croisé antérieur
Le ligament croisé antérieur (LCA) s’oppose à la translation antérieure du tibia par rapport aux condyles fémoraux. Le faisceau antéro-médial contrôle cette translation après 30° de flexion. Le faisceau postéro-latéral contrôle la translation entre l’extension et 20° de flexion, ainsi que la rotation interne.
Les tests cliniques permettront de réaliser le diagnostic positif de rupture du LCA, de quantifier cette rupture et de rechercher les lésions associées, notamment méniscales.
3.1.1. Test de Lachman – Trillat
Réalisé à Lyon depuis 1963 par A. Trillat, ce test fut décrit précisément en 1976 par l’un des élèves du professeur Lachman. Il est le maître symptôme de la rupture du LCA.
Le patient doit être le plus détendu possible, installé en décubitus dorsal, la tête posée sur la table d’examen. L’examen s’effectue le genou déverrouillé à 20° de flexion, le talon en appui sur la table d’examen. L’examinateur empaume le tibia, le pouce étant placé sur la tubérosité tibiale antérieure. L’autre main maintient la cuisse quelques centimètres au dessus de la rotule. La main tibiale imprime subitement une translation tibiale antérieure (fig. 8). On apprécie l’arrêt “ dur ” ou “ mou ” du tiroir en fin de course.
Si le LCA est sain, la translation tibiale antérieure est arrêtée de façon brutale par la mise en tension du LCA, on parle alors d’arrêt « dur ».
En revanche si l’arrêt est dû aux structures périphériques et aux tissus mous péri articulaires, il sera progressif et donc dit « mou ». L’arrêt mou est pathognomonique de la rupture du LCA (fig. 9).
Cet examen doit être comparatif, pour bien caractériser le type d’arrêt comparé au côté sain. En effet l’arrêt peut être dur, mais avec un jeu articulaire plus important que du côté sain. L’arrêt est alors appelé « dur retardé ». Il traduit une laxité antéropostérieure malgré un LCA continu, lors d’une rupture avec cicatrisation partielle du LCA sur le ligament croisé postérieur (LCP) (LCA en nourrice), ou avec une greffe du LCA distendue, ou bien lors d’une rupture du LCP (le point de “ départ ” du test étant plus postérieur). Un arrêt dur retardé est souvent observé après reconstruction du LCA, sans retentissement sur le résultat subjectif ni fonctionnel du patient.
La signification du test est moindre s’il existe une anse de seau méniscale ou si le genou est arthrosique avec de nombreux ostéophytes.
Points techniques :
- Il peut être utile de faire rouler en dedans, et en dehors la cuisse pour obtenir une décontraction musculaire.
- Le pouce de la main distale peut être placé soit à cheval sur l’interligne interne pour sentir le déplacement du tibia par rapport au fémur, comme le réalisait Lachman ; soit sur la tubérosité tibiale antérieure pour apprécier visuellement le déplacement et donner plus de force à la translation, comme le réalisait A. Trillat.
- Lorsque le patient est musclé ou en surpoids, il peut être difficile de tenir la cuisse d’une seule main. Il est possible de réaliser le test de Lachman-Trillat
en plaçant un coussin sous la cuisse pour obtenir une flexion de 20° avec le talon posé sur la table d’examen. Soit la main proximale maintient la cuisse plaquée sur le coussin et la main distale réalise le tiroir antérieur comme d’habitude, soit les deux mains réalisent le tiroir antérieur tibial (fig. 9bis).
3.1.2. Les ressauts
Différents tests de ressaut ont été décrits et utilisés au cour du temps. Ils ont tous pour objectif de reproduire l’instabilité ressentie par le patient. Si le ressaut est net, il est pathognomonique d’une rupture du LCA. Toutefois il peut être absent alors que le LCA est rompu.
- Ressaut en extension ou test de Dejour (1978).
Le patient est installé en décubitus dorsal, il doit être le plus détendu possible. Le pied du patient est calé entre le tronc et le coude de l’examinateur, le genou est en extension. La main distale, placée à plat sous le tibia, translate celui-ci vers l’avant, en exerçant une force postéro-antérieure. La main proximale, positionnée sur la face antéro externe de la cuisse exerce une force contraire antéro-postérieure. Le membre inférieur est amené légèrement en abduction par le coude de l’examinateur, le ventre de celui-ci servant de bras de levier pour obtenir le valgus. L’examinateur imprime alors une flexion du genou tout en maintenant la translation tibiale antérieure et le valgus (fig. 10).
Entre 20° et 40° de flexion, il se produit un ressaut condylien externe avec la réduction brutale du plateau tibial externe.
Lors de ce test, le valgus associé au tiroir antérieur subluxe le plateau tibial externe en avant du condyle externe. Le phénomène de ressaut correspond à la réduction brutale du plateau tibial externe convexe comprimé sous le condyle externe, lors du passage de l’extension à la flexion. Son amplitude témoigne de l’importance de la laxité antérieure.
- Pivot shift test de Mac Intosh.
Le pivot shift test est réalisé également en décubitus dorsal. La main proximale de l’examinateur est positionnée face externe du genou pour contrôler le valgus et la compression du tibia contre le fémur. La main distale exerce une rotation interne de la jambe, une translation antérieure du tibia et un mouvement de valgus. L’examinateur mobilise le genou dans cette position de l’extension à la flexion. Le ressaut correspond également à une réduction brutale du plateau tibial externe sous le condyle fémoral entre 20 et 40° de flexion.
La mise en rotation interne de la jambe sensibilise ce test aux ruptures du LCA associées à une atteinte des structures antéro latérales (incompétence par élongation sans rupture de ces structures, ou rupture de ces structures antérolatérales).
3.1.3. Tiroir antérieur direct
Le tiroir antérieur direct est réalisé en décubitus dorsal, le genou fléchi à 90°.
L’examinateur est assis sur le pied du patient positionné en rotation neutre. Il s'assure avec les index de la détente des ischiojambiers, les autres doigts enserrent l’extrémité supérieure du tibia et impriment une translation tibiale antérieure (fig. 11).
La présence d’une translation tibiale antérieure lors de ce test témoigne d’une rupture complète du LCA associée à une lésion des formations périphériques. Cette lésion périphérique siège habituellement sur la corne postérieure du ménisque interne.
Les freins secondaires à la translation tibiale antérieure, lorsque le LCA est rompu, sont la corne postérieure du ménisque interne puis le point d’angle postéro interne. Soit ils sont lésés en aigue, on aura alors un tiroir antérieur direct précoce. Soit ils sont lésés ou deviennent incompétents suite à une laxité antérieure chronique avec une sollicitation excessive prolongée, le tiroir direct apparaîtra secondairement.
Toute rupture du LCA ne s’accompagne pas forcément d’un tiroir antérieur à 90° de flexion.
3.1.4. Tiroir antérieur en rotation externe
Ce test est réalisé de façon identique au tiroir antérieur direct, la seule particularité est le pied positionné en rotation externe.
Il permet de tester les formations postéro internes, notamment le point d’angle postéro interne et la corne postérieure du ménisque interne.
Lorsqu’il existe une atteinte des structures postéro internes, la translation tibiale antérieure est plus importante en rotation externe que lors du tiroir antérieur direct en rotation neutre. Sans atteinte postéro interne, les deux tiroirs sont équivalents.
Le tiroir antérieur en rotation interne n’a pas de valeur sémiologique bien définie, il pourrait traduire une distension des formations antérolatérales, notamment de la bandelette iliotibiale.
3.1.5. Extension active contrariée
Chez les sujets obèses ou musclés pour lesquels il est difficile de maintenir la cuisse d’une seule main, il est possible de créer une translation tibiale antérieure par une extension active contrariée.
Le membre inférieur est positionné à 20° de flexion par un coussin sous la cuisse ou en plaçant le poing de l’examinateur sous le genou ; l’examinateur maintient la cheville sur la table avec l’autre main et demande au patient de lever la jambe contre résistance. La contraction contrariée du quadriceps provoque l’avancée de la tubérosité tibiale antérieure (fig. 12).
Il s’agit d’un test de débrouillage qui n’est positif qu’en cas de laxité importante. Un bilan complémentaire avec des clichés radiologiques dynamiques est nécessaire pour confirmer et quantifier la translation tibiale antérieure.
3.2. Ligament croisé postérieur
La rupture du ligament croisé postérieure peut être isolée ou associée à des lésions périphériques, notamment postéro externes. Contrairement au LCA, le LCP est la seule formation qui permet de contrôler la translation tibiale postérieure en flexion. En revanche, les complexes postéro-externes sont un frein secondaire à la translation tibiale postérieure en extension.
Lors d’une rupture isolée du LCP, le patient présentera une laxité postérieure isolée en flexion, qui se traduit par quatre signes cliniques : l’avalement de la tubérosité tibiale antérieure, le tiroir postérieur direct, l’arrêt dur retardé lors du test de Lachman Trillat et une absence de ressaut. Lorsqu’il existe une atteinte des structures postéro-externes, on retrouvera également un test de Hughston positif, une hyper rotation externe et une hyper mobilité externe.
Laxité postérieure
3.2.1. Avalement de la tubérosité tibiale antérieure
L’avalement de la tubérosité tibiale antérieure est recherché en décubitus dorsal, les deux genoux fléchis à 90°. De profil on constate un effacement du relief de la tubérosité tibiale antérieure, asymétrique (fig. 13-a,b).
Il correspond à une translation tibiale postérieure spontanée par insuffisance du LCP. Cette translation postérieure peut être réduite par la contraction du quadriceps.
Ce signe peut également être recherché en flexion de hanche à 90° et flexion de genou à 90°, avec l’examinateur qui maintient les chevilles à l’horizontal (test de Godfrey) (fig. 13-c).
3.2.2. Tiroir postérieur direct
Le sujet est en décubitus dorsal, genou fléchi entre 70 et 90°, pied en rotation neutre. L'examinateur s’assoit sur le pied du patient, et réalise une translation tibiale postérieur avec ses deux pouces placés sur la tubérosité tibiale antérieure (fig. 14). L’examinateur doit réduire le tiroir postérieur spontané au début de l’examen, afin d’apprécier au mieux la translation postérieure.
Ce test est positif en présence d’un recul du tibia asymétrique, il signe une rupture du LCP.
3.2.3. Tiroir postérieur en rotation externe ou en rotation interne.
Le tiroir postérieur direct peut être sensibilisé avec le pied positionné en rotation externe ou en rotation interne.
En cas de rupture isolée, le tiroir postérieur en rotation externe équivaut à celui en rotation neutre. Par contre il est majoré en cas de lésion postéro externe (fig. 15).
Le tiroir postérieur en rotation interne est moins important qu’en rotation neutre dans la rupture isolée du LCP. En revanche si le tiroir postérieur en rotation interne est aussi important que le tiroir postérieur en rotation neutre, il existe probablement une lésion postéro interne (atteinte du ligament ménisco-fémoral antérieur voire du ligament collatéral médial (LCM)) associée à la lésion du LCP.
3.2.4. Arrêt dur retardé au test de Lachman Trillat
Lors du test de Lachman Trillat, un arrêt dur retardé peut être retrouvé lors d’une rupture du LCP. En effet le LCA est continu, il y a donc un arrêt dur à la translation antérieure. Par contre le point de départ de la translation antérieure du tibia est plus postérieur (tiroir postérieur non réduit), il existe donc un jeu articulaire plus important que dans un genou sain (fig. 16).
Ce signe n’est présent que lors d’une rupture isolée du LCP, il est absent lors d’une lésion des deux croisés.
3.2.5. Reverse pivot shift
Le patient est en décubitus dorsal. L’examinateur place une main à la face latérale du genou (fléchi entre 70° et 90°) et une autre au niveau du pied. Cette dernière amène le genou en rotation externe tandis que l’autre induit un valgus et une translation tibiale postérieure. On réalise alors une extension du genou.
L’apparition d’un ressaut rotatoire entre 20° et 40° de flexion est due à la réduction en avant du compartiment latéral du tibia (fig. 17).
Laxité Postéro-externe
3.2.6. Test de Hughston
Le test de Hughston est réalisé en décubitus dorsal, l’examinateur soulève les deux jambes par le gros orteil. Si le LCP est rompu avec une lésion postéro externe, on pourra observer de manière asymétrique un recurvatum associé à une rotation externe de la jambe (fig. 18).
3.2.7. Hyper rotation externe
L’examen doit être comparatif. Le patient est installé en décubitus dorsal ou ventral, l’examinateur est en bout de table et recherche une asymétrie de rotation externe à 20° de flexion du genou, puis à 90° (fig. 19).
Une hyper rotation externe asymétrique témoigne d’une laxité postéro-externe.
3.2.8. Hyper mobilité externe – Dial test
L’hyper mobilité externe est recherchée en décubitus dorsal, genou fléchit à 90°, l’examinateur imprime un mouvement de rotation externe au tibia. Une hyper mobilité en rotation externe du tibia traduit une lésion du LCP associée à des lésions périphériques postéro externes (fig. 20).
3.3. Laxité frontale
La laxité frontale se recherche sur un patient en décubitus dorsal et de manière comparative. C’est le caractère asymétrique de la laxité qui est pathologique.
La laxité frontale peut être soit d’origine ligamentaire, soit d’origine osseuse par usure d’un compartiment fémoro-tibiale, soit les deux. Nous ne traiterons ici que de l’origine ligamentaire.
3.3.1. Laxité frontale en extension
- Laxité interne
L’examinateur empaume le talon d’une main et fait contre appui sur la face latérale du genou de l’autre main. Un mouvement de valgus assez sec est alors imprimé, puis relâché. La laxité interne se traduit par un bâillement (fig. 21). C’est parfois le petit claquement qui se produit lors de la réduction qui est le plus évocateur. Dans les entorses isolées et mineures du LCM, on ne retrouve pas forcément de laxité interne mais une douleur lors du valgus forcé.
Un genou sain ne présente pas de laxité interne en extension complète. Dans ce cas, il faut suspecter et rechercher une lésion du pivot central (LCA ou LCP) associée à une lésion périphérique interne.
Une laxité interne en extension peut toutefois être due à une lésion isolée du LCM, sans atteinte du pivot central.
- Laxité externe
L’examinateur empaume le talon d’une main, l’autre fait contre appui sur la face interne du genou. Le mouvement du varus permet d’obtenir le bâillement externe (fig. 22).
Un léger bâillement externe est physiologique. Son caractère asymétrique en revanche est pathologique.
Il n’existe pas contrairement au LCM, de lésion isolée du ligament collatéral latéral (LCL). Une laxité externe asymétrique en extension est toujours associée à une lésion du pivot central, qui doit être recherchée.
Au stade chronique, la laxité externe peut se traduire par une décoaptation en varus lors de la marche.
3.3.2. Laxité frontale à 30° de flexion
La laxité frontale interne et externe est également recherchée en déverrouillant le genou à 20-30° de flexion. Une laxité frontale physiologique est habituelle à 30° de flexion, c’est le caractère asymétrique qui déterminera si la laxité est pathologique.
- Laxité interne en VALFE
Le mouvement réalisé est en valgus, flexion de 20-30° et rotation externe (VALFE). Une laxité interne asymétrique en VALFE révèle une lésion du LLI (fig. 23-a).
- Laxité externe en VARFI
On recherche une laxité externe asymétrique par un mouvement en varus, flexion de 20-30° et rotation interne (VARFI). Cette laxité témoigne d’une lésion périphérique externe, une lésion du pivot central n’augmente pas la laxité à 20-30° de flexion (fig. 23-b).
3.4. Lésions ligamentaires multiples
Pour rappel :
- Le PAPI ou point d’angle postéro interne comporte la coque condylienne interne, le bord postérieur du LLI, la corne postérieure du ménisque interne et reçoit diverses terminaisons du demi-membraneux.
- Le PAPE ou point d’angle postéro externe comporte la coque condylienne externe, renforcée par la terminaison des tendons du muscle poplité qui forme le ligament poplité arqué, la corne postérieure du ménisque externe, les ligaments ménisco-fémoraux antérieur (Humphrey) et postérieur (Wrisberg). Le tendon terminal du biceps sur la tête du péroné et le tractus iliotibial, qui se termine sur le tubercule de Gerdy, font également partie des structures externes.
3.4.1. Laxité antérieure évoluée ou associée à une lésion méniscale interne
La rupture du LCA associée à une lésion de la corne postérieure du ménisque interne entraîne une translation antérieure plus importante. L’examen clinique retrouvera donc : un arrêt mou au test de Lachman Trillat, un tiroir antérieur asymétrique à 90° et un ressaut rotatoire plus ou moins franc.
Ces symptômes peuvent également être associés lors de laxité antérieure chronique. La corne postérieure du ménisque interne et le point d’angle postéro interne, freins secondaires à la translation tibiale antérieure à 90°, peuvent se léser ou devenir incompétents par sollicitation excessive et prolongée lors d’une laxité chronique.
3.4.2. Triade antéro externe (fig. 24)
La triade antéro externe correspond à une atteinte du LCA, du ménisque externe et du LCL. Les symptômes de cette triade sont :
- Arrêt mou au test de Lachman Trillat,
- Tiroir antérieur direct à 90°,
- Laxité externe lors de la manœuvre en VARFI,
- Laxité externe en extension
- Symptomatologie douloureuse méniscale externe.
3.4.3. Triade antéro interne (fig. 25)
La triade antéro interne comprend une atteinte du LCA, du ménisque interne et du LCM.
Les symptômes associés à cette triade sont :
- Arrêt mou au test de Lachman Trillat,
- Tiroir antérieur direct à 90°, majoré en rotation externe,
- Laxité interne lors de la manœuvre en VALFE,
- Laxité interne en extension
- Symptomatologie douloureuse méniscale interne.
3.4.4. Lésions postéro-postéro externes
Ces lésions correspondent à une rupture du LCP et une lésion du point d’angle postéro externe (PAPE).
Elles présentent les symptômes suivants :
- Avalement de la tubérosité tibiale antérieure,
- Arrêt dur retardé au test de Lachman Trillat,
- Test de Hughston positif
- Tiroir postérieur direct à 90°,
- Reverse pivot shift,
- Hyper rotation externe,
- Hyper mobilité externe.
3.4.5. Pentade interne ou externe
La pentade correspond à une rupture des deux croisés, associée à une atteinte du plan interne ou du plan externe.
Elle se manifeste par :
- Les symptômes d’une atteinte du LCA et du LCP avec arrêt mou au test de Lachman Trillat, un tiroir direct antérieur et postérieur, un recurvatum asymétrique, un ressaut rotatoire franc.
- Une atteinte du PAPE : test de Hughston positif, hyper mobilité externe, hyper rotation externe et laxité externe en extension et en VARFI.
- Ou une atteinte du PAPI : laxité interne en extension et en VALFE.
- Une symptomatologie méniscale interne et/ou externe.
L’examen clinique doit également rechercher les complications de ces pentades, qui habituellement font suite à une luxation du genou. On recherchera donc les pouls périphériques et des déficits neurologiques, en particulier une atteinte du nerf sciatique poplité externe.
3.5. Pathologies méniscales
Les pathologies méniscales peuvent être isolées ou associées à des lésions ligamentaires. Ils doivent être systématiquement examinés chez le sujet jeune.
Les ménisques sont examinés en flexion, avec comme objectif de reproduire la douleur du patient (douleur reconnue) soit par palpation simple soit par des manœuvres dynamiques. Une contrainte sur un ménisque lésé est douloureuse.
Les ménisques se mobilisent avec les condyles lors des mouvements du genou, en particulier le ménisque externe. Ils reculent lors de l’hyper flexion du genou et avancent lors de l’extension. La rotation externe entraînera un avancement du ménisque interne sous le condyle interne, alors que la rotation interne fera avancer le ménisque externe sous le condyle externe.
3.5.1. Points douloureux méniscaux : PDMI/PDME
Le patient est en décubitus dorsal, le genou fléchit à 90°. L’examinateur palpe l’interligne interne et externe d’avant en arrière (fig. 26). Le point douloureux méniscal interne (PDMI) est habituellement sur l’interligne interne en arrière du LCM et signe une lésion de la corne postérieure du ménisque interne. Plus rarement, la douleur est antérieure, il faut évoquer une lésion de la corne antérieure ou une anse de seau du ménisque interne.
Le point douloureux méniscal externe (PDME) peut être retrouvé sur tout l’interligne externe.
3.5.2. Manœuvre de Mac Murray
En décubitus dorsal, l’examinateur maintient le talon d’une main et comprime l’interligne interne puis externe de l’autre main. Il imprime à la jambe des mouvements de rotation du tibia, en comprimant le tibia contre les condyles fémoraux et en passant de l’hyper flexion à l’extension.
L’hyper flexion fait reculer les ménisques et comprime les cornes postérieures. Lors de lésion méniscale, la rotation tibiale externe crée une douleur méniscale interne et la rotation interne crée une douleur méniscale externe, par la mobilisation de la corne postérieure sous le condyle (fig. 27). La compression de la corne antérieure se fait en extension.
On peut percevoir un claquement avec la main qui palpe l’interligne lors du passage de la flexion à l’extension.
3.5.3. Grinding test
Le grinding test, décrit par G. Apley, est recherché en décubitus ventral avec le genou fléchi à 90°. L’examinateur exerce une force sur le talon d’une main et imprime un mouvement de rotation interne ou externe de l’autre main. En cas de lésion méniscale, la compression en rotation externe peut réveiller une douleur méniscale interne, et la rotation interne peut déclencher une douleur méniscale externe (fig. 28 a-b).
Une manœuvre similaire doit être effectuée sans compression (voire même en distraction) (fig. 28 c). En effet la rotation interne ou externe sans compression ne s’accompagne pas de douleur, sauf s’il existe une lésion ligamentaire périphérique.
3.5.4. Manœuvre de Cabot
Cette manœuvre sensibilise l’examen méniscal externe. Le talon du patient repose sur la crête tibiale controlatérale. Le genou est progressivement fléchi à 90° pendant que l’examinateur le maintient en varus forcé. Cette manœuvre peut créer une douleur méniscale externe lors de la flexion du genou ou lors de la palpation de l’interligne externe par l’examinateur (fig. 29). Ce test peut être sensibilisé par la mise en rotation interne du pied.
3.5.5. Kyste du ménisque externe.
Les micro-traumatismes peuvent créer au sein du ménisque externe, qui est très mobile, une dégénérescence des fibres qui aboutit à la formation d’un kyste.
Ce kyste est localisé sur ou au voisinage de l'interligne articulaire externe, en avant du LCL (fig. 30). Il est visible en semi-flexion. Il disparaît en hyper-flexion et en extension complète. Un kyste localisé à proximité de l’interligne articulaire externe doit faire rechercher une lésion du ménisque externe.
3.5.6. Ressaut méniscal.
Le ressaut méniscal est présent surtout chez l’enfant en présence d’un ménisque externe discoïde. Le ressaut apparaît lors de mouvement de flexion-extension, il peut être audible et visible. En présence de désinsertion ménisco-capsulaire postérieure du ménisque discoïde, un ressaut pourra apparaître en hyper flexion, par le déplacement du ménisque en antérieur. En présence de désinsertion ménisco-capsulaire antérieure, le ressaut pourra se produire lors de l’extension du genou par recul du ménisque en postérieur. Un double ressaut est possible en cas de désinsertion antérieur et postérieur.
3.6. Testing musculaire
3.6.1. Raideur des ischiojambiers
La raideur des ischiojambiers est recherchée en décubitus dorsal, la hanche fléchie à 90°, le pied en flexion dorsal, l’examinateur essaye d’amener le genou en extension (fig. 31). On mesure alors l’angle poplité. La manœuvre doit être bilatérale et comparative.
3.6.2. Raideur du quadriceps
La raideur du droit antérieur se recherche en décubitus ventral, l’examinateur essaye d’amener le talon sur la fesse homolatérale, hanche en extension. On mesure alors la distance talon-fesse, de manière bilatérale et comparative (fig. 32).
3.6.3. Force du moyen fessier
Le moyen fessier est testé en décubitus latéral avec le membre inférieur soulevé en abduction. L’examinateur maintien le bassin du patient d’une main, et imprime une force de haut en bas sur la face latérale du genou. Le patient doit résister à la pression de l’examinateur (fig. 33). Ce test doit être bilatéral et comparatif.
Une insuffisance du moyen fessier peut expliquer une symptomatologie douloureuse du genou avec un examen clinique du genou normal.
3.7. Conclusion
Une bonne connaissance et compréhension de la biomécanique et de la physiopathologie des lésions ligamentaires et méniscales permettent de réaliser un examen clinique rigoureux et pertinent. Cet examen clinique présente de nombreuses subtilités qui permettent, lorsqu’elles sont maîtrisées, un bilan lésionnel de qualité. La prise en charge diagnostique puis thérapeutique sera guidée par ses conclusions.
FIGURES:
Figure 1 : Trois morphotypes possibles : normo axé, genu varum, genu valgum.
- normo-axé (Ogoudjobi – Etudiant du 22/6)
- genu varum symétrique ou asymétrique (Di Battista - Ranft)
- genu valgum symétrique ou asymétrique (Fillion - chossinand).
Figure 2 : Amyotrophie quadricipital du genou droit, prédominante sur le vaste interne.
Figure 3 : Recherche d’un épanchement articulaire.
Figure 4 : Recurvatum asymétrique évalué par les deux méthodes.
Figure 5 : Recherche d’un flexum asymétrique, plus ou moins réductible.
Figure 6 : Extension active complète (a) et déficit d’extension active de X ° (b).
Figure 7 : Localisation des points douloureux à rechercher sur un genou fléchi à 90°.
Figure 8 : Test de Lachman Trillat réalisé sur un genou droit.
Figure 9 : Les différents types d’arrêt selon l’atteinte du LCA.
a- Arrêt dur : Ligaments croisés sains.
b- Arrêt mou : LCA rompu, translation tibiale antérieure stoppé par les structures périphériques.
c- Arrêt dur retardé : LCA continu donc arrêt dur ; mais avec un jeu articulaire plus important qu’un genou sain.
Figure 10 : Réalisation du ressaut rotatoire de Dejour.
Figure 11 : Réalisation du tiroir antérieur direct à 90°, signant un LCA rompu avec une lésion périphérique associée, notamment de la corne postérieure du ménisque interne.
Figure 12 : Test de l’extension active contrariée lors d’une laxité antérieure importante.
Figure 13 : Photo (a) et schéma des deux méthodes d’examen clinique (b-c) montrant un avalement de la tubérosité tibiale antérieure à 90° de flexion, témoin d’une rupture du LCP.
Figure 14 : Réalisation du tiroir postérieur direct dans la rupture du LCP.
Figure 15 : Tiroir postérieur direct en rotation externe.
Figure 16 : Arrêt dur retardé lors du test de Lachman Trillat dans la rupture isolée du LCP.
Figure 17 : Reverse pivot shift test.
Figure 18 : Test de Hughston dans la rupture du LCP, associée à une lésion postéro externe.
Figure 19 : Hyper rotation externe asymétrique à 20° et 90° de flexion du genou.
Figure 20 : Dial test retrouvant une hyper mobilité externe gauche.
Figure 21 : Recherche d’une laxité interne en extension.
Figure 22 : Recherche d’une laxité externe en extension.
Figure 23 : Recherche de laxité interne en VALFE (a) et externe en VARFI (b).
Figure 24 : Lésions lors d’une entorse en varus rotation interne, dans le cadre d’une triade antéro externe.
Figure 25 : Lésions lors d’une entorse en valgus rotation externe, dans le cadre d’une triade antéro interne.
Figure 26 : Palpation des interlignes interne et externe à la recherche de points douloureux méniscaux.
Figure 27 : Test de Mac Murray
Figure 28 : Grinding test ou test d’Apley (a-b) et test témoin en distraction (c).
Figure 29 : Manœuvre de Cabot pour rechercher une lésion méniscale externe.
Figure 30 : Kyste du ménisque externe, visible en semi-flexion.
Figure 31 : Recherche d’une raideur des ischiojambiers.
Figure 32 : Recherche d’une raideur du droit antérieur.
Figure 33 : Testing de la force du moyen fessier.
Translation - English PEDAGOGY
Physical examination of the knee
(Ligament and meniscal pathologies)
The knee joint has a complex capsuloligamentary system which ensures its stability and its ability to function. Ligament and meniscal injuries are very common in young subjects. They can be simple and isolated, with a more or less obvious diagnosis, or they can be multiple and intricate, with a more complex symptomatology.
The development of paraclinical imaging examinations has led to significant advances in the precision of medical diagnoses, particularly in orthopedics. However, it is essential to perform a rigorous and precise physical examination before any further examination in order to guide diagnosis and management, and to compensate for shortcomings in imaging.
In this article, we will describe the conduct and the specificities of the physical examination performed in case of ligament and meniscal pathologies of the knee.
1. Interview
The examination starts with a patient interview. Its goal is to target the most likely pathologies and the patient’s level of functional impairment in order to guide the physical examination and the treatment decision.
The following information should be obtained:
- History of the disease, including the circumstances of the initial trauma, the lesional mechanism and the acute symptomatology (pain, popping, dislocation, effusion, functional impotence, etc.);
- Initial management, particularly therapeutic acts (reduction, immobilization, arthroscopy, etc.) and rehabilitation;
- Current functional signs, including pain, effusion, laxity, locking, range of motion, etc.
- Patient specificities and lifestyle, including history, sporting activities and levels, job type;
- Precise reason for the consultation and patient’s expectations.
2. General physical examination
A general physical examination should be performed systematically. This can provide hints as to the etiology (morphotype, rotation disorder) and will define the impact of the disease on the patient (mobilities, articular effusion, amyotrophy, etc.).
The general examination followed by the specific examination should always be comparative.
2.1. Examination of the standing patient
2.1.1. Morphotype
The patient stands facing the physician, patellas facing forwards, legs closed. The three possible morphotypes (fig. 1) are:
Normally axed: the medial malleoli and the femoral condyles touch;
Genu varum: there is a space between the femoral condyles;
Genu valgum: there is a space between the medial malleoli.
These spaces can be measured in finger widths or in centimeters.
2.1.2. Amyotrophy
The trophicity of the quadriceps is assessed on a subject who is standing to attention or lying flat. The quadriceps’ amyotrophy prevails over the medial vastus (fig. 2). It is indicative of limited use of the knee.
It can be quantified by measuring the perimeter of the thigh, 10 cm above the base of the patella.
2.1.3. Examination of the walking patient
An examination of walking is essential.
In the case of ligament pathologies, this will mainly help assess any major ligament deficiency, which may cause symptomatic laxity.
- Decoaptation when walking
Decoaptation when walking is due to tilting of the knee with single-leg stance. In the case of degenerative disease, it is due to bone wear gradually forming a cup shape. In young subjects, it appears earlier and is indicative of important ligament deficiency.
- Limping
Limping can have a variety of etiologies (secondary to pain, to laxity, to incomplete joint mobility, etc.).
- Angle of step
The angle of step should be assessed systematically and comparatively. It refers to the angle between the direction in which the subject is walking and the axis of the foot. The axis points in a lateral direction, enclosing an angle of 10° to 15°.
- Neurological complication
Steppage gait by injury to the common peroneal nerve.
2.2. Examination of the supine patient
2.2.1. Morphotype
The morphotype must be reassessed in the supine patient. A reduction of the deformation can be observed when the patient is no longer supported. In this case, its cause is likely articular.
2.2.2. Looking for an effusion
An effusion is a general sign which is essential to confirm genuine and organic knee pain.
It is examined for with the patient in a supine position, the knees in extension. The examiner's hands are placed on either side of the patella to clear the synovial fluid from the quadriceps pocket towards the patella. The index finger then presses on the patella. The patella is at first pressed down and submerged under the synovial fluid, and will strike the trochlea, producing a “patellar tap.” As the pressure is relieved, the patella will bob up like an ice cube in a drink (fig. 3).
In a traumatic context, the effusion is a hemarthrosis. It can occur in the case of an injury to the central pivot, a meniscal disinsertion, an osteochondral fracture or a dislocation of the patella. Hydrarthrosis, composed of clear yellow fluid, is the result of subacute or chronic intra-articular pain (a meniscal or chondral lesion, for instance) or of irritation of the synovial membrane in inflammatory or degenerative diseases.
Joint aspiration can be performed to determine etiology or to relieve the hyperalgesic patient following trauma.
2.2.3. Looking for range of movement
Three figures are used to denote the range of movement. The first one indicates recurvatum, the second, full extension and the third, flexion. Their assessment is crucial in order to make a treatment decision.
Flexum and recurvatum are evaluated in the same way: with the patient in a supine position, the examiner grasps both his heels and raises them 10 cm above the surface of the examination table. This method is simple and is very sensitive if the patient is released. It should be bilateral and comparative.
==> Recurvatum
This test allows the examiner to differentiate between general instability, characterized by symmetrical recurvatum, and ligament lesion (central pivot, posterolateral lesion), with asymmetrical recurvatum (fig. 4).
It can also be evaluated with the legs resting on the examination table: the examiner raises the heel while keeping the knee pressed against the table (fig. 4).
==> Flexum
The most appropriate position is one in which both legs are raised off the table (fig. 5). If the feet are braced against the examiner’s abdomen, he or she can try to reduce flexum by pressing on the knees. As in the case of effusion, flexum is indicative of organic joint damage. Its presence is an essential sign.
Meniscal locking is the most typical form. The locking is brought on by a mechanical obstacle which makes the knee stop short of full extension for varying amounts of time. The cause may be a bucket-handle tear of the meniscus, or a bulky flap that has dislocated forwards in the joint. A loose body or an ACL stump may also be to blame.
Another way of checking for flexum consists in positioning the patient prone, on a firm table, with the legs protruding beyond the table's edge. One heel is seen to be higher than the other. The distance between the two heels may be measured and the test is reproducible.
==> Flexion
Flexion is assessed with the patient in a supine position. If this is difficult, the patient can be placed on the edge of the examination table, so that the flexion is aided by gravity.
==> Active extension
Active extension of the leg should be performed to ensure that the extensor apparatus, comprising the quadricipital tendon, the patella, the patellar tendon and the anterior tibial tubercle, functions correctly.
The patient is placed in the supine position. He or she performs flexion of the knee followed by active extension of the leg, the hip remaining flexed (fig. 6). The term “active extension deficit” is used when the patient cannot fully extend his or her leg when it is raised, whereas full passive extension can be achieved. This deficit is measured in degrees and corresponds to the difference between full extension (180°) and the degrees of active extension.
2.2.4. Painful points
It is essential to check for painful points in order to establish which anatomical structures are affected.
The patient is positioned supine, knee bent at 90°. The doctor examines the medial and lateral condyles and the medial and lateral tibial plateaus. The joint lines should be palpated over their entire length checking for meniscal painful points. The knee is then placed in extension in order to examine the medial and lateral facets of the patella and the whole of the extensor apparatus.
2.2.5. Frontal and sagittal instability
The different ligament systems of the knee should be precisely and comparatively assessed in order to identify ligament lesions and determine a course of management. This examination shall be detailed below.
2.2.6. Examination of the patella
The examination of the patella should be systematic. The syndromes sought in young subjects are mainly patellar laxity and painful patellar syndrome.
We will not cover this physical examination since this issue will be the subject of a separate article.
- Search for patellar painful points.
- Search for patellar crepitus.
- Assessment of the alignment of the extensor apparatus.
- Assessment of the patellar tilt.
- Patellar tracking in supine position and at the edge of the table.
- Apprehension test or Smilie test.
The examination of the knee should be supplemented by an examination of the hips (referred pain) and of the lumbar spine as well as by a neurological examination.
3. Ligament pathologies
3.1. Anterior cruciate ligament
The anterior cruciate ligament (ACL) opposes the anterior tibial translation relative to the femoral condyles. The anteromedial fasciculus controls this translation after 30° of flexion. The posterolateral fasciculus controls the translation between extension and 20° of flexion, as well as the internal rotation.
Clinical tests are used to diagnose an ACL tear, to quantify the tear and to search for associated lesions, particularly meniscal lesions.
3.1.1. Lachman-Trillat test
Performed in Lyon since 1963 by A. Trillat, this test was described in detail in 1976 by one of Professor Lachman’s students. It is the main symptom of an ACL tear.
The patient must be as relaxed as possible, lying in a supine position with his or her head on the examination table. For the test, the knee is unlocked in 20° flexion. The patient's heel rests on the examination table. The examiner grasps the patient's tibia, with the thumb on the tibial tubercle. The examiner's other hand is placed on the patient's thigh, a few centimeters above the patella. The hand on the tibia applies a brisk anterior tibial translation (fig. 8). The quality of the endpoint at the end of the movement is described as either “firm” or “soft.”
If the ACL is healthy, the anterior tibial translation comes to a sudden stop due to the traction on the ACL; this is described as a firm endpoint.
However, if the translation is stopped by the peripheral structures and the peri-articular soft tissues, the progressive end feel is referred to as a “soft endpoint.” A soft endpoint is pathognomonic of a torn ACL (fig. 9).
This examination should be performed on both sides in order to characterize the quality of the endpoint compared with the healthy side. This is because in some cases the endpoint will be firm but joint play will be greater than on the healthy side. This is called a “delayed firm endpoint.” It is indicative of anteroposterior instability despite ACL continuity, which can occur in the following cases: a torn and partially healed ACL adherent to the posterior cruciate ligament (PCL), a stretched ACL graft, or a torn PCL (the “starting point” of the test thus occurs at a later point). Delayed firm endpoints are frequently observed after ACL reconstruction. They have no impact on the subjective or functional outcome for the patient.
The test is of lesser value in knees affected by a bucket-handle tear of the meniscus or osteoarthritis with a large number of osteophytes.
Technical points:
- It may be useful to roll the thigh in and out, to get the muscles to relax.
- The thumb of the distal hand can be placed either on the medial joint line so as to feel the displacement of the tibia on the femur, as performed by Lachman, or on the anterior tibial tubercle so as to get visual evidence of the translation and to exert more strength during the translation, as performed by A. Trillat.
- In obese patients or subjects with bulky muscles, it may be difficult for the examiner to encircle the patient's thigh with his or her hand. In such cases, the Lachman-Trillat test can be performed
by placing a cushion under the thigh in order to obtain a flexion angle of 20°, with the heel resting on the examination table. Either the proximal hand keeps the thigh pressed against the cushion and the distal hand applies the anterior drawer as usual, or both hands apply the anterior tibial drawer (fig. 9bis).
3.1.2. Shift tests
Different shift tests have been described and performed over time. They all aim to reproduce the laxity experienced by the patient. If the shift is clear, it is pathognomonic of an ACL tear. However, it can be absent even though the ACL is torn.
- Pivot shift in extension or Dejour’s test (1978).
The patient is positioned supine, and must be as relaxed as possible. The patient's foot is wedged between the body and the elbow of the examiner, with the knee in extension. The examiner places his distal hand flat under the patient's tibia, translating it forwards (force applied in an anterior direction). The proximal hand is placed against the anterolateral side of the patient's thigh, applies an opposing force in an anteroposterior direction. The lower limb is taken into slight abduction by the examiner's elbow, with the examiner's abdomen acting as a fulcrum to produce the valgus. The examiner maintains the anterior tibial translation and the valgus, and imparts flexion (fig. 10).
At 20° to 40° flexion, pivot shifting of the lateral condyle will occur, with a clunk as the lateral tibial plateau suddenly reduces.
The valgus stress associated with the anterior tibial drawer makes the lateral tibial plateau sublux in front of the lateral condyle. The sudden reduction of the convex lateral tibial plateau compressed under the lateral condyle is responsible for the shift, when moving from extension to flexion. Its range is indicative of the extent of the anterior instability.
- MacIntosh’s pivot shift test.
During this pivot shift test, the patient is also positioned supine. The examiner’s proximal hand is positioned on the lateral side of the knee in order to control the valgus and the compression of the tibia against the femur. The distal hand places the leg in internal rotation, performs an anterior tibial translation and applies a valgus stress. The examiner performs extension-flexion on the knee in this position. The sudden reduction of the lateral tibial plateau under the femoral condyle at between 20 and 40° of flexion is also responsible for the shift.
The internal rotation of the leg during this test provides evidence of ACL tears and damage to anteromedial structures (incompetence by elongation without rupture of these structures, or rupture of these anterolateral structures).
3.1.3. Direct anterior drawer
During this test, the patient is positioned supine, with the knee flexed at 90°.
The examiner sits on the patient's foot, which has been placed in neutral position. The index fingers are used to check that the hamstrings are relaxed, while the other fingers encircle the upper end of the tibia and perform an anterior tibial translation (fig. 11).
The finding of an anterior tibial translation is conclusive evidence of an ACL tear associated with damage to the peripheral structures. Peripheral damage is usually located on the posterior horn of the medial meniscus.
Anterior tibial translation in the case of an ACL tear can also be prevented by the posterior horn of the medial meniscus followed by the posteromedial corner. Damage can be acute, in which case an early direct anterior drawer will be obtained. Damage or incompetence can also be caused by chronic anterior instability due to sustained excessive stress, in which case the anterior drawer will be obtained secondarily.
Not every ACL tear will be associated with a positive anterior drawer test in 90° flexion.
3.1.4. Anterior drawer in external rotation
This test is equivalent to the direct anterior drawer test, but with the foot positioned in external rotation.
It tests the posteromedial structures, particularly the posteromedial corner and the posterior horn of the medial meniscus.
If the posteromedial structures are damaged, the anterior tibial translation is greater in external rotation than during direct anterior drawer in neutral rotation. If there is no posteromedial impairment, both drawers are equivalent.
The diagnostic value of the anterior drawer in internal rotation test is less well established; it could indicate distention of the anterolateral structures, particularly the iliotibial band.
3.1.5. Active resisted extension
In obese patients or subjects with bulky muscles, it may be difficult for the examiner to encircle the patient's thigh with his or her hand. In such cases, anterior tibial translation can be achieved by active resisted extension.
The lower limb is positioned with a 20° flexion by placing a cushion under the thigh or by the examiner placing his or her fist under the knee. The examiner holds the ankle against the couch with the other hand, and asks the patient to lift the leg against resistance. This resisted quad setting will move the anterior tibial tubercle forward (fig. 12).
This is a useful screening test, which will not, however, be positive unless there is major instability. Further evaluation with dynamic radiographs is necessary in order to confirm and quantify the anterior tibial translation.
3.2. Posterior cruciate ligament
Rupture of the posterior cruciate ligament can be isolated or associated with peripheral lesions, specifically posterolateral lesions. Unlike the ACL, the PCL is the only structure which controls the posterior tibial translation during flexion. However, the posteromedial structures secondarily prevent posterior tibial translation during extension.
In the case of an isolated PCL tear, the patient will present isolated posterior instability in flexion, indicated by four clinical signs: posterior tibial sag, direct posterior drawer, delayed firm endpoint during the Lachman-Trillat test and no pivot shift. If the posteromedial structures are damaged, a positive Hughston test, external hyper-rotation and lateral hypermobility will also be observed.
Posterior instability
3.2.1. Posterior tibial sag
Posterior tibial sag is recorded in supine position, with both knees in 90° flexion. Looking sideways, an asymmetrical backwards sagging of the anterior tibial tubercle can be observed (fig. 13-a,b).
This indicated spontaneous posterior tibial translation due to PCL deficiency. The posterior translation can be reduced by contracting the quadriceps.
This sign may be elicited with the thighs and knees flexed at 90°, heels held horizontal by the examiner (Godfrey’s test; fig. 13-c).
3.2.2. Direct posterior drawer
With the patient supine, the test is performed with the knee in 70°-90° flexion and the foot in neutral rotation. The examiner sits on the patient's foot, placing both thumbs on the anterior tibial tubercle, and performing a posterior tibial translation (fig. 14). The examiner must reduce the spontaneous posterior drawer at the beginning of the test in order to better observe the posterior translation.
A positive test (i.e. one in which the tibial plateau moves in a posterior direction) means that the PCL is torn.
3.2.3. Posterior drawer in external rotation or in internal rotation.
To demonstrate a direct posterior drawer, the foot is placed in external or internal rotation.
The posterior drawer in external rotation test is equivalent to the neutral rotation test in the case of an isolated tear. The result is more pronounced in cases of posterolateral lesions (fig. 15).
The result of the posterior drawer in internal rotation test is usually smaller than in neutral rotation in presence of an isolated PCL tear. If the same value is obtained, this would be indicative of a posteromedial lesion (lesion of the anterior meniscofemoral or even the medial collateral ligament (MCL)) associated with the PCL lesion.
3.2.4. Delayed firm endpoint during the Lachman-Trillat test
A delayed firm endpoint can be observed during the Lachman-Trillat test in presence of a torn PCL. The continuity of the ACL results in a firm endpoint during anterior translation. The starting point of the anterior tibial translation is, however, more posterior (non-reduced posterior drawer). Joint play is thus greater than in a healthy knee (fig. 16).
This sign is elicited only in the event of an isolated PCL rupture, it is not seen following lesions of both cruciates.
3.2.5. Reverse pivot shift
The patient is placed in the supine position. The examiner places one hand on the lateral side of the knee (flexed between 70° and 90°) and another hand on the foot. The latter hand brings the knee in external rotation whereas the former induces valgus stress and posterior tibial translation. The knee is then taken into extension.
The occurrence of a pivot shift at 20°-40° flexion is due to the anterior reduction of the lateral tibial compartment (fig. 17).
Posterolateral instability
3.2.6. Hughston’s test
The patient is positioned supine, the examiner lifts both legs by the big toe. If the PCL is torn and there is a posterolateral lesion, an asymmetrical recurvatum will be observed associated with external rotation of the leg (fig. 18).
3.2.7. External hyper-rotation
The examination should be comparative. The patient is positioned supine or prone, the examiner stands at the foot of the table and looks for asymmetrical lateral rotation with the knee flexed first at 20°, then at 90° (fig. 19).
Asymmetrical lateral hyper-rotation is indicative of posterolateral instability.
3.2.8. Lateral hypermobility - Dial test
Lateral hypermobility is sought with the patient positioned supine and the knee flexed at 90°. The examiner applies an external rotation force to the tibia. Hypermobility in external rotation of the tibia is indicative of a PCL lesion associated with peripheral posterolateral lesions (fig. 20).
3.3. Frontal instability
Frontal instability is sought comparatively on a patient in supine position. It is the asymmetry of the instability that constitutes the abnormal finding.
The frontal instability can be caused by a lesion of the ligaments and/or by tibiofemoral compartment wear. We will focus only on ligamentous causes.
3.3.1. Frontal instability in extension
- Medial instability
The examiner grasps the heel in one hand while exerting pressure against the outside of the knee with the other hand. A brisk valgus stress is imparted and immediately released. Medial instability is demonstrated if the medial joint line opens up (fig. 21). Sometimes the most characteristic phenomenon is a little click as the knee reduces after the stress test. In isolated and minor MCL sprains, medial instability is not always observed but pain is experienced in forced valgus.
A healthy knee presents no medial instability in full extension. In this case, an injury to the central pivot (ACL or PCL) associated with a medial peripheral lesion should be suspected and sought.
Medial instability in extension can, however, be caused by an isolated MCL lesion without the central pivot being damaged.
- Lateral instability
The examiner grasps the patient's heel with one hand, while exerting pressure against the inside of the knee with the other hand. The varus stress applied will cause lateral gaping (fig. 22).
Lateral joint gaping is physiological. It is the asymmetry of the gaping that constitutes the abnormal finding.
Unlike the MCL, no isolated lesion of the lateral collateral ligament (LCL) exists. Asymmetrical lateral instability in extension is always associated with a lesion of the central pivot, which should be sought.
The chronic stage of the lateral instability can result in decoaptation in varus when walking.
3.3.2. Frontal instability at 30° flexion
Medial and lateral frontal instability is also sought by unlocking the knee at 20-30° flexion. Physiological frontal instability is normal at 30° flexion; it is the asymmetry that constitutes the abnormal finding.
- Medial instability in VALFE
The movement imparted is in valgus, 20-30° flexion and external rotation (VALFE). Asymmetrical medial instability in valgus-flexion-external rotation is indicative of a MCL lesion (fig. 23-a).
- Lateral instability in VARFI
Asymmetrical lateral instability is sought by applying varus, 20-30° flexion and internal rotation (VARFI). This instability is indicative of a lateral peripheral lesion, as a lesion of the central pivot does not increase instability at 20-30° flexion (fig. 23-b).
3.4. Multiple ligament lesions
To review:
- The PMC, or posteromedial corner, includes the medial condylar capsule, the posterior border of the MCL and the posterior horn of the medial meniscus. It receives various attachments of the semimembranosus.
- The PLC, or posterolateral corner, includes the lateral condylar capsule, reinforced by the attachment of the tendons of the popliteal muscle which also forms the arcuate popliteal ligament, the posterior horn of the lateral meniscus and the anterior (Humphrey) and posterior (Wrisberg) meniscofemoral ligaments. The terminal tendon of the biceps on the fibula head and the iliotibial tract, which inserts at Gerdy’s tubercle, are also part of the external structures.
3.4.1. Evolved anterior instability or anterior instability associated with a medial meniscal lesion
A tear of the ACL associated with a lesion of the posterior horn of the medial meniscus produces greater anterior translation. The physical examination will thus reveal: a soft endpoint during the Lachman-Trillat test, an asymmetrical anterior drawer at 90° and a somewhat clear pivot shift.
These symptoms may also be associated in chronic anterior instability. Damage or incompetence of the posterior horn of the medial meniscus and the posteromedial corner, which also prevent the anterior tibial translation at 90°, can also occur due to excessive and prolonged stress in chronic instability.
3.4.2. Anterolateral triad (fig. 24)
The anterolateral triad refers to damage to the ACL, lateral meniscus and LCL. The symptoms of this triad are:
- Soft endpoint during the Lachman-Trillat test,
- Direct anterior drawer at 90°,
- Lateral instability during the VARFI maneuver,
- Lateral instability in extension,
- Symptoms of pain in the lateral meniscus.
3.4.3. Anteromedial triad (fig. 25)
The anteromedial triad includes damage to the ACL, the medial meniscus and the MCL.
The symptoms of this triad are:
- Soft endpoint during the Lachman-Trillat test,
- Direct anterior drawer at 90°, increased in external rotation,
- Medial instability during the VARFI maneuver,
- Medial instability in extension,
- Symptoms of pain in the medial meniscus.
3.4.4. Posterolateral lesions
These lesions correspond to PCL tears and posterolateral corner (PLC) lesions.
They present the following symptoms:
- Posterior tibial sag,
- Delayed firm endpoint during the Lachman-Trillat test,
- Positive Hughston’s test,
- Direct posterior drawer at 90°,
- Reverse pivot shift,
- External hyper-rotation,
- Lateral hypermobility.
3.4.5. Medial or lateral pentad
The pentad corresponds to a tear of both cruciates, associated with damage to the medial or lateral plane.
It includes:
- Symptoms of damage to the ACL and PCL, with a soft endpoint during the Lachman-Trillat test, direct anterior and posterior drawer, asymmetrical recurvatum, clear pivot shift.
- Damage to the PLC: positive Hughston test, lateral hypermobility, external hyper-rotation and lateral instability in extension and in VARFI.
- Or damage to the PMC: medial instability in extension and in VALFE.
- Symptoms relating to the medial and/or lateral meniscus.
The physical examination should also look for complications of these pentads, which usually follow dislocation of the knee. The patient must therefore be examined for peripheral pulses and neurological deficits, in particular injury to the common peroneal nerve.
3.5. Meniscal pathologies
Meniscal pathologies can be isolated or associated with ligament lesions. They should be examined systematically in young subjects.
The menisci should be examined with the knee in flexion, the goal being to reproduce the patient’s pain (recognized pain), either by simple palpation or by dynamic maneuvers. Stressing an injured meniscus will cause pain.
The menisci glide on the condyles during knee movements, especially the lateral meniscus. They glide backwards during hyperflexion of the knee, and forwards during extension. External rotation will bring the medial meniscus forwards under the medial condyle, whereas internal rotation will bring the lateral meniscus forwards under the lateral condyle.
3.5.1. Meniscal painful points: MMPP/LMPP
The patient is positioned supine, with his knee bent at 90°. The examiner probes the medial and lateral joint line back and forth (fig. 26). The medial meniscal painful point (MMPP) is usually located on the medial joint line posterior to the MCL and signals damage to the posterior horn of the medial meniscus. More rarely, the pain is anterior, evoking damage to the anterior horn or a bucket-handle tear of the medial meniscus.
The lateral meniscal painful point (LMPP) can be found all along the lateral joint line.
3.5.2. McMurray’s maneuver
With the patient positioned supine, the examiner holds the heel in one hand and compresses the medial joint line. The test is then reversed to examine the lateral joint line. Rotation of the tibia is performed, with the tibia being pressed against the femoral condyles and hyperflexion to extension movements are imparted.
Hyperflexion will make the menisci glide backwards and will compress the posterior horns. When there is a meniscal lesion, the external rotation of the tibia will elicit pain in the medial meniscus and the internal rotation will elicit pain in the lateral meniscus. This is due to the mobilization of the posterior horn under the condyle (fig. 27). The anterior horn will be compressed in extension.
The hand pressed over the joint line will feel a click when the knee is taken from flexion to extension.
3.5.3. Grinding test
During this test described by G. Apley, the patient is positioned prone with his or her knee flexed at 90°. The examiner applies force to the heel with one hand and imparts internal or external rotation with the other hand. In case of meniscal lesions, compression and external or internal rotation may be painful, showing that the medial or the lateral meniscus are torn (fig. 28 a-b).
A similar maneuver should be performed without compression (or even in distraction) (fig. 28 c). Indeed, internal or external rotation without compression should not cause discomfort, unless the collateral ligaments are affected.
3.5.4. Cabot’s maneuver
This maneuver examines the lateral meniscus. The heel is placed on the tibial crest of the opposite leg. The knee is gradually flexed at 90°, while the examiner applies varus stress. This maneuver can elicit pain in the lateral meniscus upon flexion of the knee or when the examiner palpates the lateral joint line (fig. 29). The test can also be performed by placing the foot in internal rotation.
3.5.5. Cysts of the lateral meniscus.
Microtrauma can lead to fiber degeneration in the lateral meniscus, which is very mobile, and a cyst can be formed.
This cyst is on or near the lateral joint line, in front of the LCL (fig. 30). It is seen in semiflexion. It disappears in hyperflexion and in full extension. A cyst located near the lateral joint line should prompt a search for a lateral meniscus lesion.
3.5.6. Meniscal shift.
Meniscal shifts are mainly observed in children in presence of a discoid lateral meniscus. The shift appears when the knee is taken through flexion and extension, it may be audible and visible. In presence of posterior meniscocapsular disinsertion of the discoid meniscus, a shift may appear in hyperflexion due to the forward movement of the meniscus. In presence of anterior meniscocapsular disinsertion, the shift may occur upon extension of the knee due to the backward movement meniscus. In presence of anterior and posterior disinsertion, a double shift may be observed.
3.6. Muscular testing
3.6.1. Stiffness of the hamstrings
Stiffness of the hamstrings is sought with the patient positioned supine. With the hip flexed at 90° and the foot in dorsiflexion, the examiner tries to take the knee into extension (fig. 31). The popliteal angle is then measured. The maneuver should be bilateral and comparative.
3.6.2. Stiffness of the quadriceps
Stiffness of the rectus femoris is sought with the patient positioned prone. The examiner tries to bring the heel towards the ipsilateral buttock, with the hip in extension. The heel-to-buttock distance is measured bilaterally and comparatively (fig. 32).
3.6.3. Strength of the gluteus medius
The gluteus medius is tested with the patient positioned in lateral position and the lower limb abducted. The examiner holds the patient’s hip with one hand and imparts a force from top to bottom on the lateral side of the knee. The patient must resist the pressure exerted by the examiner (fig. 33). The test should be bilateral and comparative.
Deficiency of the gluteus medius can produce symptoms of pain in the knee which is found to be normal upon clinical examination.
3.7. Conclusion
With good knowledge of the biomechanics and pathophysiology of meniscal and ligament lesions, a rigorous and relevant physical examination can be performed. It will be possible to carry out a quality assessment of the lesions when the many subtleties of this physical examination are mastered. Its findings will guide diagnosis and treatment.
FIGURES:
Figure 1: Three possible morphotypes: normally axed, genu varum and genu valgum.
- normally axed (Ogoudjobi - Student on 22/6)
- symmetrical or asymmetrical genu varum (Di Battista - Ranft)
- symmetrical or asymmetrical genu valgum (Filion-Chossinand).
Figure 2: Quadricipital amyotrophy of the right knee, prevailing over the medial vastus.
Figure 3: Looking for a joint effusion.
Figure 4: Asymmetric recurvatum assessed by both methods.
Figure 5: Looking for a more or less reducible asymmetrical flexum.
Figure 6: Complete active extension (a) and active extension deficit of X° (b).
Figure 7: Location of painful points to search for on a knee flexed at a 90° angle.
Figure 8: Lachman-Trillat test performed on a right knee.
Figure 9: Different types of endpoints depending on the extent of ACL damage.
a-Firm endpoint: Healthy cruciate ligaments.
b- Soft endpoint: Complete rupture of the ACL, anterior tibial translation stopped by the peripheral structures.
c-Delayed firm endpoint: The ACL is not torn so a firm endpoint is observed, but joint play is more pronounced than in a healthy knee.
Figure 10: Performance of Dejour’s pivot shift.
Figure 11: Performance of a direct anterior drawer at 90°, indicative of a torn ACL with an associated peripheral lesion, especially of the posterior horn of the medial meniscus.
Figure 12: Active resisted extension test in advanced anterior instability.
Figure 13: Photograph (a) and illustration of the two methods of physical examination (b-c) showing posterior tibial sag in 90° flexion, indicative of PCL rupture.
Figure 14: Performance of a direct posterior drawer in PCL rupture.
Figure 15: Direct posterior drawer in external rotation.
Figure 16: Delayed firm endpoint during the Lachman-Trillat test in isolated PCL rupture.
Figure 17: Reverse pivot shift test.
Figure 18: Hughston’s test in PCL rupture associated with a posterolateral lesion.
Figure 19: Asymmetrical external hyper-rotation with the knee flexed at 20° and 90°.
Figure 20: Dial test identifying left lateral hypermobility.
Figure 21: Looking for medial instability in extension.
Figure 22: Looking for lateral instability in extension.
Figure 23: Looking for medial instability in VALFE (a) and lateral instability in VARFI (b).
Figure 24: Lesions due to a sprain in varus-internal rotation, in the case of an anterolateral triad.
Figure 25: Lesions due to a sprain in valgus-external rotation, in the case of an anteromedial triad.
Figure 26: Palpation of the medial and lateral joint lines checking for meniscal painful points.
Figure 27: McMurray’s test
Figure 28: Grinding test or Apley’s test (a-b) and control test in distraction (c).
Figure 29: Cabot’s maneuver looking for a lateral meniscal lesion.
Figure 30: Cyst of the lateral meniscus, seen in semiflexion.
Figure 31: Looking for stiffness of the hamstrings.
Figure 32: Looking for stiffness of the rectus femoris.
Figure 33: Testing the strength of the gluteus medius.
English to French: Press release Phase 2 clinical trial result General field: Medical Detailed field: Medical: Pharmaceuticals
Source text - English
THE COMPANY’S DRUG A AND DRUG B DEMONSTRATE EFFICACY AND SAFETY AMONG CHRONIC HEPATITIS C PATIENTS WITH ADVANCED LIVER DISEASE
-- High Cure Rates in More Than 600 Genotype 1 and 4 Patients
With Limited or No Approved Treatment Options --
Vienna, Austria – April 22, 2015 – The Company today announced results from several Phase 2 clinical studies evaluating investigational uses of Drug A® (ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg) and other Drug B® (sofosbuvir 400 mg)-based regimens for the treatment of chronic hepatitis C virus (HCV) infection in patients with advanced liver disease, including patients with decompensated cirrhosis, patients with fibrosing cholestatic hepatitis C (a rare and severe form of the disease following liver transplantation) and patients with portal hypertension. These data will be presented this week at the 50th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (The International Liver Congress™ 2015) in Vienna, Austria.
“The patients included in these analyses are among the most difficult to both treat and cure and, until now, have had limited or no treatment options,” said Michael P. Manns, MD, Professor and Chairman, Department of Gastroenterology, Hepatology and Endocrinology, Hannover Medical School, Hannover, Germany. “These data demonstrate that, even among these difficult-to-treat patient groups, sofosbuvir-based oral therapy offers the potential of high cure rates, improves outcomes and is generally well tolerated with a favorable safety profile.”
Drug A and Drug B are each approved in the United States for the treatment of chronic HCV infection. Drug A is indicated for patients with genotype 1; Drug B is used in combination with other agents and its efficacy has been established in patients with genotypes 1-4.
Decompensated and Post-Liver Transplantation
In STUDY-2, (Study 1234), 328 genotype 1 or 4 HCV patients with decompensated liver disease before liver transplantation or recurrent HCV infection following liver transplantation were randomized to receive either 12 or 24 weeks of Drug A plus ribavirin (RBV). Ten patients were excluded from the analysis because of transplantation (n=7) or because they were pre-transplantation, but not decompensated (n=3); an additional 27 of these patients have not yet reached post-treatment week 12. The number and proportion of genotype 1 patients with available data achieving sustained virologic response 12 weeks after treatment (SVR12) are summarized in the table below.
Of the 32 genotype 4 patients, 27 (84 percent) achieved SVR12. Additionally, among patients with compensated and decompensated cirrhosis before and after liver transplantation, virologic response was associated with improvements in Model for End-Stage Liver Disease (MELD) and CPT scores used to stage end-stage liver disease.
The most common adverse events were fatigue, anemia, nausea and headache. Overall, six patients discontinued treatment due to adverse events, five of whom had decompensated cirrhosis.
Further supporting the safety profile of Drug A plus RBV among this patient population was data from a pooled safety analysis of 659 patients treated in the STUDY-1 and STUDY-2 studies (ePoster #P0774). Both studies evaluated Drug A plus RBV for 12 or 24 weeks in genotype 1 or 4 HCV patients with decompensated liver disease or recurrent HCV infection following liver transplantation. STUDY-1 was conducted in the United States, with data presented in November at The Liver Meeting 2014 and STUDY-2 was conducted in Australia, Canada, Europe and New Zealand. Overall, adverse events were similar to those seen in previous studies, including the Phase 3 ION studies. Fewer than three percent (n=19/659) of patients discontinued due to an adverse event, none of which were attributed to Drug A treatment. There were a total of 20 deaths in these two studies, none of which was assessed by the investigator as related to study treatment.
Fibrosing Cholestatic Hepatitis C
A further subset of the STUDY-1 and STUDY-2 studies (ePoster #P0779) demonstrated 100 percent SVR12 rates among 11 patients who were confirmed to have fibrosing cholestatic hepatitis (FCH), following 12 or 24 weeks of Drug A plus RBV. FCH is a rare and severe form of recurrent hepatitis that occurs after liver transplantation. It is associated with high morbidity and mortality rates and there are no currently approved treatment options.
Cirrhosis and Portal Hypertension
Study GS-US-334-0125 (ePoster LB #4283) evaluated 50 genotype 1-4 HCV-infected patients with cirrhosis and portal hypertension. Patients were randomized to receive either 48 weeks of Drug B plus RBV initially (n=25) or at the conclusion of a 24-week observation period (n=21). Four patients in the observation arm discontinued the study prior to receiving treatment. Of the patients who received treatment with Drug B plus RBV, 72 percent (n=33/46) achieved SVR12. A subset of 37 patients had paired hepatic venous pressure gradient (HPVG) measurements at baseline and end of treatment. Of these, 38 percent (14/37) of patients experienced a ≥10 percent reduction and 24 percent (9/37) of patients experienced a ≥20 percent decrease in HVPG from baseline to end of treatment. A baseline total bilirubin of
Translation - French
LE MÉDICAMENT A ET LE MÉDICAMENT B DE L’ENTREPRISE DÉMONTRENT LEUR EFFICACITÉ ET LEUR INNOCUITÉ POUR DES PATIENTS ATTEINTS DU VIRUS DE L'HÉPATITE C CHRONIQUE AVEC UNE MALADIE HÉPATIQUE DE STADE AVANCÉ
-- Taux de guérison élevés parmi plus de 600 patients infectés par les génotypes 1 et 4
disposant d'options thérapeutiques approuvées limitées ou inexistantes --
Vienne, Autriche – 22 avril 2015 – L’entreprise a annoncé aujourd'hui les résultats de plusieurs études cliniques de Phase 2 évaluant des utilisations expérimentales du Médicament A® (ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg) et d'autres schémas à base du Médicament B® (sofosbuvir 400 mg) pour le traitement de l'infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) chez des patients présentant une maladie hépatique à un stade avancé, y compris des patients atteints de cirrhose décompensée, des patients souffrant d'une hépatite C fibrosante cholestatique (une forme rare et sévère de la maladie consécutive à une transplantation hépatique) et des patients atteints d'hypertension portale. Ces résultats seront présentés cette semaine à l'occasion de la 50e Assemblée annuelle de l'Association européenne pour l'étude du foie (The International Liver Congress™ 2015) qui se tiendra à Vienne en Autriche.
« Les patients inclus dans ces analyses sont parmi les plus difficiles à traiter et à guérir et, jusqu'à présent, leurs options thérapeutiques étaient limitées ou inexistantes », a déclaré le Dr Michael P. Manns, professeur et président du Département de gastroentérologie, d'hépatologie et d'endocrinologie, École de médecine de Hanovre, en Allemagne. « Ces données démontrent que, même parmi ces groupes de patients difficiles à traiter, un traitement à base de sofosbuvir par voie orale offre un potentiel de taux de guérison élevés, améliore les résultats et est généralement bien toléré avec un profil d'innocuité favorable. »
Les deux médicaments Médicament A et Médicament B sont approuvés aux États-Unis pour le traitement de l'infection chronique par le VHC. Le Médicament A est indiqué pour les patients infectés par le génotype 1 ; le Médicament B est utilisé en combinaison avec d'autres agents et son efficacité a été établie auprès de patients infectés par les génotypes 1-4.
Cirrhose décompensée et post-transplantation hépatique
Dans l'étude STUDY-2 (étude 1234), 328 patients infectés par le VHC de génotype 1 ou 4 atteints d'une maladie hépatique décompensée avant une transplantation hépatique ou d'une infection récurrente par le VHC suite à une transplantation hépatique ont été randomisés pour recevoir soit 12 soit 24 semaines du Médicament A plus ribavirine (RBV). Dix patients ont été exclus de l'analyse en raison d'une transplantation (n = 7) ou parce qu'ils étaient en phase de prétransplantation, mais ne présentaient pas de cirrhose décompensée (n = 3) ; parmi ces patients, 27 n'ont pas encore atteint la 12e semaine de post-traitement. Le nombre et la proportion de patients infectés par le génotype 1 dont les données sont disponibles et ayant affiché une réponse virologique soutenue 12 semaines après la fin du traitement (RVS12) sont résumés dans le tableau ci-dessous.
Sur les 32 patients infectés par le génotype 4, 27 (soit 84 pour cent) ont atteint le stade RVS12. En outre, chez les patients présentant une cirrhose compensée et décompensée avant et après une transplantation hépatique, la réponse virologique a été associée à des améliorations des scores MELD (Model for End-Stage Liver Disease, Modèle pour la maladie hépatique en phase terminale) et CPT utilisés pour évaluer les maladies hépatiques en phase terminale.
Les événements indésirables les plus fréquents étaient la fatigue, l'anémie, les nausées et les maux de tête. Globalement, six patients ont interrompu leur traitement en raison d'effets indésirables ; parmi ceux-ci, cinq présentaient une cirrhose décompensée.
Dans cette population de patients, le profil d'innocuité du Médicament A plus RBV se trouve étayé par les données d'une méta-analyse des données d'innocuité de 659 patients traités dans les études STUDY-1 et STUDY-2 (ePoster n° P0774). Les deux études ont évalué le traitement par le Médicament A plus RBV pendant 12 ou 24 semaines chez des patients infectés par le VHC de génotype 1 ou 4 et présentant une maladie hépatique décompensée ou une infection récurrente par le VHC suivant une transplantation hépatique. L'étude STUDY-1 a été menée aux États-Unis ; les données y relatives ont été présentées en novembre au congrès The Liver Meeting 2014, tandis que l'étude STUDY-2 a été menée en Australie, au Canada, en Europe et en Nouvelle-Zélande. Dans l'ensemble, les effets indésirables ont été similaires à ceux observés dans les études antérieures, y compris les études ION de Phase 3. Moins de trois pour cent (n = 19/659) des patients ont arrêté le traitement en raison d'un événement indésirable, dont aucun n'a été attribué au traitement par le Médicament A. Vingt décès ont été enregistrés dans le cadre de ces deux études, dont aucun n'a été relié par l'investigateur au traitement à l'étude.
Hépatite C fibrosante cholestatique
Un autre sous-ensemble des études STUDY-1 et STUDY-2 (ePoster n° P0779) a démontré des taux de RVS12 de 100 pour cent chez les 11 patients présentant une hépatite C fibrosante cholestatique (HFC) confirmée à la suite d'un traitement de 12 ou 24 semaines par le Médicament A plus RBV. L'HFC est une forme rare et sévère d'hépatite récurrente qui survient après une transplantation hépatique. Elle est associée à des taux de morbidité et de mortalité élevés et il n'existe pas d'options thérapeutiques actuellement approuvées.
Cirrhose et hypertension portale
L'étude GS-US-334-0125 (ePoster LB n° 4283) a évalué 50 patients infectés par le VHC de génotype 1 et 4 et présentant une cirrhose et une hypertension portale. Les patients ont été randomisés pour recevoir 48 semaines du Médicament B plus RBV soit initialement (n = 25) soit à la fin d'une période d'observation de 24 semaines (n = 21). Quatre patients dans le groupe sous observation ont arrêté l'étude avant de recevoir le traitement. Parmi les patients ayant reçu le traitement par le Médicament B plus RBV, 72 pour cent (n = 33/46) ont atteint le stade RVS12. Dans un sous-ensemble de 37 patients, les mesures du gradient de pression hépatique (GPH) ont été jumelées à l'inclusion et à la fin du traitement. Parmi ceux-ci, 38 pour cent (14/37) des patients ont affiché une réduction ≥ 10 pour cent et 24 pour cent (9/37) ont présenté une réduction ≥ 20 pour cent du GPH entre l'inclusion et la fin du traitement. Une bilirubine totale à l'inclusion < 1,5 mg/dl a été associée à une diminution ≥ 20 pour cent du GPH (p = 0,03). Cette étude est la première à démontrer l'effet des antiviraux à action directe tels que le Médicament B sur le GPH, et des évaluations supplémentaires seront entreprises chez ces patients un an après la fin du traitement.
L'innocuité et l'efficacité de ces utilisations expérimentales du Médicament A et du Médicament B n'ont pas été établies.
Informations de sécurité importantes à propos du Médicament A
Mises en garde et précautions
Risque de bradycardie symptomatique grave en cas de coadministration avec de l'amiodarone : La coadministration de l'amiodarone et du Médicament A est déconseillée en raison du risque de bradycardie symptomatique, en particulier chez les patients prenant également des bêtabloquants ou présentant des comorbidités cardiaques sous-jacentes et/ou une maladie hépatique avancée. Chez les patients qui ne disposent pas d'autres options de traitement viables, il est recommandé d'effectuer une surveillance cardiaque. Les patients doivent consulter immédiatement un médecin s'ils développent des signes ou des symptômes de bradycardie.
Risque de réduction de l'effet thérapeutique du Médicament A due aux inducteurs de la P-gp : L'utilisation de la rifampine et du millepertuis est déconseillée avec le Médicament A car ceux-ci peuvent faire baisser de manière significative les concentrations plasmatiques de ledipasvir et de sofosbuvir.
Produits associés non recommandés : L'utilisation du Médicament A n'est pas recommandée avec d'autres produits contenant du sofosbuvir (Médicament B).
Réactions indésirables
Les réactions indésirables les plus fréquentes (≥ 10 pour cent, tous les stades) étaient la fatigue et les maux de tête.
Interactions médicamenteuses
Outre la rifampine et le millepertuis, l’administration concomitante du Médicament A avec de la carbamazépine, de l’oxcarbazépine, du phénobarbital, de la phénytoïne, de la rifabutine, de la rifapentine et du tipranavir/ritonavir n’est pas conseillée. Cette administration concomitante devrait faire baisser la concentration du ledipasvir et du sofosbuvir, diminuant ainsi l’effet thérapeutique du Médicament A.
L’administration concomitante du Médicament A avec du siméprévir est déconseillée en raison des concentrations accrues de ledipasvir et de siméprévir. L'administration concomitante du Médicament A est également déconseillée avec la rosuvastatine ou l'elvitégravir/le cobicistat/l'emtricitabine/le fumarate de ténofovir disoproxil en raison des concentrations accrues de rosuvastatine et de ténofovir, respectivement.
Prière de consulter les informations de prescription complètes pour le Médicament A afin d'en savoir plus sur les interactions médicamenteuses potentiellement significatives, y compris les commentaires cliniques.
Informations importantes concernant l'innocuité du Médicament B
Contre-indications
Le traitement associant le Médicament B avec ribavirine ou avec peginterféron alfa plus ribavirine est contre-indiqué chez les femmes qui sont enceintes ou susceptibles de le devenir et chez les hommes dont la partenaire est enceinte en raison du risque de malformations congénitales et de mort fœtale associé à la ribavirine. Les contre-indications relatives au peginterféron alfa et à la ribavirine s'appliquent également au traitement combiné par le Médicament B. Prière de consulter les informations relatives à la prescription du peginterféron alfa et de la ribavirine pour une liste de leurs contre-indications.
Mises en garde et précautions
Risque de bradycardie symptomatique grave en cas de coadministration avec de l'amiodarone et un autre antiviral à action directe (AAD) anti-VHC : La coadministration d'amiodarone et du Médicament B en combinaison avec un autre AAD est déconseillée en raison du risque de bradycardie symptomatique, en particulier chez les patients prenant également des bêtabloquants ou présentant des comorbidités cardiaques sous-jacentes et/ou une maladie hépatique avancée. Chez les patients qui ne disposent pas d'autres options de traitement viables, il est recommandé d'effectuer une surveillance cardiaque. Les patients doivent consulter immédiatement un médecin s'ils développent des signes ou des symptômes de bradycardie.
Grossesse : Utilisation en association à la ribavirine ou au peginterféron alfa/ribavirine : Un traitement par ribavirine ne doit pas être débuté avant l'obtention d'un test de grossesse négatif immédiatement avant le début du traitement. Les patientes en âge de procréer ainsi que leurs partenaires de sexe masculin doivent utiliser deux formes de contraception non hormonale pendant la durée du traitement et pendant au moins 6 mois suivant la fin de celui-ci. Des tests de grossesse mensuels de routine doivent être effectués pendant cette période. Veuillez consulter les informations relatives à la prescription de la ribavirine.
Utilisation en association avec des inducteurs puissants de la P-gp : L'utilisation de la rifampine et du millepertuis n'est pas conseillée avec le Médicament B car ils peuvent faire baisser de façon importante la concentration plasmatique en sofosbuvir, diminuant ainsi son effet thérapeutique.
Réactions indésirables
Les réactions indésirables les plus fréquentes (≥ 20 pour cent, tous les grades) pour :
Le traitement combiné par le Médicament B + peginterféron alfa + ribavirine ont provoqué : fatigue, céphalées, nausées, insomnies et anémie.
Le traitement combiné par le Médicament B + ribavirine ont provoqué : fatigue et céphalées.
Interactions médicamenteuses
Outre la rifampine et le millepertuis, l’administration concomitante du Médicament B avec de la carbamazépine, de l’oxcarbazépine, du phénobarbital, de la phénytoïne, de la rifabutine, de la rifapentine et du tipranavir/ritonavir n’est pas conseillée. Cette administration concomitante devrait faire baisser la concentration du sofosbuvir, diminuant ainsi son effet thérapeutique.
Déclarations prévisionnelles
Ce communiqué de presse contient des déclarations prévisionnelles au sens de la Loi « Private Securities Litigation Reform » (loi américaine sur la réforme des litiges relatifs aux valeurs privées) de 1995, qui sont soumises à des risques, des incertitudes et d'autres facteurs, y compris, pour L’entreprise, l'éventualité de résultats défavorables lors d'essais cliniques supplémentaires portant sur le Médicament B et le Médicament A pour divers groupes de patients difficiles à traiter, y compris les patients atteints de cirrhose décompensée, d'hépatite C fibrosante cholestatique et d'hypertension portale. Ces risques, incertitudes et autres facteurs sont susceptibles de faire varier les résultats réels de façon substantielle par rapport à ceux auxquels il est fait référence dans les déclarations prévisionnelles. Le lecteur est mis en garde de ne pas se fier aux présentes déclarations prévisionnelles. Ces risques, et d'autres, sont décrits en détail dans le rapport annuel de L’entreprise sur formulaire 10-K pour l'exercice clos le 31 décembre 2014, tel que déposé auprès de la U.S. Securities and Exchange Commission (commission des valeurs mobilières aux États-Unis). Toutes les déclarations prévisionnelles sont fondées sur les informations dont L’entreprise dispose actuellement ; L’entreprise décline toute obligation de mettre à jour ces déclarations, quelles qu'elles soient.
More
Less
Experience
Years of experience: 31. Registered at ProZ.com: Nov 2006. Became a member: Jun 2013.
Credentials
English to French (Institute of Translation and Interpreting)
I am a freelance translator qualified to ISO 17100:2015 and specialising in medicine and pharmaceuticals. I was born and I live and work in the French-speaking part of Switzerland.
After obtaining a Master's degree and a PhD in science, I worked for several years in the legal sector. Over the last 20 years, I often provided translations as part of my work, and I am now a full-time ITI-qualified freelance translator based in Geneva. I am a native English speaker but virtually all my schooling was in French up to the doctorate level. I also have good knowledge of German.
Over the last 20 years, I have translated, revised and edited a wide variety of texts, from short letters and CVs through to scientific articles and legal documents.
I provide prompt, professional and accurate language services at reasonable prices to businesses and individuals. In addition to a high level of responsiveness and flexibility, I always meet deadlines and have the greatest respect for your confidentiality.
Translating is my main activity. I provide accurate and professional translations within the deadline we agree upon. I can provide translations from English into French from Switzerland or France to comply with your requirements as to style and terminology. I also translate from French into English.
I have extensive experience of editing (revising) translations from English. I can also proofread your documents.
I am familiar with the Swiss culture, so I can help you adapt or localise your text so that is adapted to the Swiss market.
My specialty fields are:
- Medicine and pharmaceuticals
- Life sciences
Within my specialty fields, these are the types of documents I have translated, edited or proofed:
- Clinical trial protocols, patient information brochures, informed consent forms and patient cards
- Pharmaceutical regulatory documentation (Swissmedic): summary of product characteristics, patient information leaflets, national succinct statements
- Case reports
- Information (leaflets, brochures, letters) for health professionals, patients or the general public
- Patient and doctor questionnaires and surveys
- R & D data, reports (pre-clinical trials)
- Slide presentations by pharmaceutical companies for internal training
- Scientific articles, grant applications I also work in these fields:
- General scientific and technical texts
- Social sciences, anthropology, history, prehistory
- CVs/resumes, testimonials, letters of recommendation, diplomas, certificates of employment, etc.
- Private and business correspondence
- Statistics, mathematics
- General legal documents and agreements
…and much more on request; please contact me!
Member since Jun '13
